徐春玲 楊隆艷 王霽雪 王瑩雪 (吉林大學第二醫(yī)院眼科,吉林 長春 3004)

鼻淚管阻塞易發(fā)展成急性或慢性淚囊炎,治療手段多以手術為主〔1〕。外路鼻腔淚囊吻合術(external dacryocystor hinostomy,EXT-DCR)目前應用較普遍,但仍有 15%的病例一次手術后復發(fā),繼續(xù)溢淚、流膿〔2〕。目前,對于一次EXT-DCR失敗的病例,往往行二次手術,但二次手術后創(chuàng)傷加大、瘢痕愈合較重,效果不甚理想。本文對EXT-DCR術后復發(fā)的 28例患者行N d:YAG激光治療,取得了較好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 首次鼻腔淚囊吻合術術后復發(fā) 28例 28眼,其中男 11例,女 17例;年齡 45～62歲,平均 53歲。適應證:鼻腔淚囊吻合術后流淚流膿。距第一次手術后時間最長 24個月,最短 3個月。臨床表現(xiàn):溢淚,擠壓淚囊區(qū)有黏液性分泌物溢出,淚道沖洗不通。

1.2 器械設備 采用武漢萊爾康醫(yī)療激光有限公司生產的帶光導纖維和L E K-0800S K脈沖N d:Y A G淚道激光機,激光波長為 1.064μ m,輸出功率 3～ 6w,脈沖寬度 100～150 μ s,脈沖頻率 3 000～5 000 H z,照射時間 2～8 s,光纖直徑為0.3～0.4mm。激光轉換板測量光斑直徑。

淚點擴張器、淚道特制 9號帶芯探針、8號長沖洗針頭、常規(guī)淚道沖洗器材。

1.3 手術方法 患者取仰臥位,常規(guī)消毒,用浸 0.5%地卡因加入少許腎上腺素紗條置于下鼻道內,再將倍諾喜棉片夾附于淚點處 3m i n(也可用1%利多卡因作滑車神經及眶下神經阻滯麻醉)。用淚小點擴張器充分擴張淚小點后,再用帶針芯 9號淚道探針按常規(guī)淚道探通法,從淚點插至淚囊處,以探針尖端為支點,將探針向外下方旋轉 45°角插入阻塞處,拔出針芯,通過空針引入光導纖維,以 240～260 m J的功率淚道激光對阻塞處連續(xù)擊射。對阻塞處瘢痕牢固者,可增加擊射次數(shù)或能量。至阻力消除有落空感后拔出光纖,用生理鹽水沖洗。患者自覺鼻腔或咽部有液體流出,然后向淚道內注入慶大霉素 4萬單位、地塞米松 2.5mg稀釋液,再將妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏)注入淚道內,手術結束。

1.4 術后處理 ①術后口服抗生素 5 d,局部應用抗生素眼液點眼;②手術 24 h后用慶大霉素 4萬單位和地塞米松 2.5mg稀釋液沖洗淚道,以后每 2天沖洗淚道 1次,共 3次,其后改為每周 1次或每 2周 1次,共 3個月;③滴鼻液滴鼻 1w(每ml含鹽酸麻黃堿 10mg,鹽酸苯海拉明 2mg,地塞米松 2.5 mg);④所有病例隨訪 6個月以上,最長 15個月。

1.5 療效判斷 治愈:術后無溢膿、流淚,淚道沖洗通暢,癥狀消失。好轉:溢淚較前減少,淚道沖洗有阻力,不全通暢。無效:淚道沖洗不通暢,仍有溢膿、溢淚。

1.6 治療結果 本組 28例 28眼,23例流淚流膿消失,淚道沖洗暢通,占 82%;3例流淚流膿減輕,淚道沖洗基本通暢,占11%;2例患者術中無法用激光找到吻合口進入鼻腔,故自鼻淚管阻塞部位行淚道激光術,分別于術后 1 w、1個月再次溢膿,又二次行淚道激光術,效果不理想。

2 討 論

淚道阻塞是眼科外眼病中最常見的淚器疾病,臨床上以 40歲以上女性多見;與女性鼻淚管上口的橫徑明顯較男性狹窄等因素有關。外路淚囊鼻腔吻合術是治療慢性淚囊炎的經典手術。1904年由T o t i首創(chuàng),吻合的目的是將淚囊與鼻黏膜吻合,使分泌物和淚液由淚囊直接到達中鼻道,以解除淚囊積膿和溢淚,當時成功率僅為 10% ～15%〔3〕。之后,Kuhn t(1914)、Ohm(1920)等許多學者相繼對其進行了研究、改進。目前,ETD C R的手術成功率已達 85%以上〔2〕。因而,鼻腔淚囊吻合術仍是治療慢性淚囊炎的主要手術方式。對于部分患者術后復發(fā)的情況,主要采取二次手術解決。但再次手術面臨諸多困難:首先要處理第一次手術時留下的皮膚瘢痕,二次術后皮膚仍然是瘢痕愈合,影響美觀;其次,導致一次手術失敗的原因主要是吻合口處瘢痕愈合,肉芽組織增生,再次手術的刺激可能加重組織增生、瘢痕愈合,容易再次失敗;另外,二次手術容易出血,增加了手術難度。并且患者從心理上較難接受二次手術的處理方式。所以再次手術的成功率往往較低,一些患者最后不得不接受淚囊摘除術。

自 20世紀 90年代以來,隨著激光技術在眼科的廣泛應用,用Nd:YAG激光來汽化阻塞組織,恢復淚道生理通路,逐漸成為較有前景的治療法。Nd:YAG激光具有峰值功率高、平均功率低的優(yōu)點,故穿透力強,組織熱效應低,對周圍組織無明顯熱損傷,利于疏通阻塞的管道,成功率較高〔4〕。本組患者,由于一次手術已經確切地打開鼻骨,吻合口處的瘢痕是可以用淚道激光解決的。通過 N d:Y A G激光,從淚囊內汽化肉芽、血凝塊、瘢痕以及變性壞死的黏膜,可減少組織損傷,具有手術時間短、術后恢復快并且可重復操作等優(yōu)點。本組 28例一次鼻腔淚囊吻合術后復發(fā)的患者,行淚道激光后完全治愈 23例,好轉 3例,成功率較高。有 2例患者術中無法用激光找到吻合口進入鼻腔,估計是由于長期的慢性刺激,淚囊過小,導致一次手術時吻合口過小或者是由于一次手術時骨孔的位置偏差所致。

通過 28例患者鼻腔淚囊吻合術后再行淚道激光的初步嘗試,筆者有幾點體會:①由于淚道激光汽化吻合口處的阻塞后直接進入鼻腔,所以這類患者行淚道激光時容易出血。這就需要術前認真收縮鼻黏膜血管,術中打通吻合口阻塞部位后即有落空感,其后不要進一步向深部進針,以免損傷鼻黏膜;②淚道激光汽化后的開口較小,打開吻合口后可以向上下左右各個方向擴大汽化面積。③術后護理注意控制好術后早期的感冒及鼻腔內的慢性炎癥,淚道沖洗時加大壓力可以徹底沖走淚囊內的黏液性分泌物。

1 李鳳鳴.眼科全書〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1083-5.

2 王智崇,陳家祺.鼻淚管阻塞的治療現(xiàn)狀〔J〕.中國實用眼科雜志,2001;19:2-5.

3 余桂國,譚代榮.淚囊鼻腔吻合術 118例臨床分析〔J〕.國際眼科雜志,2004;4(5):961-2.

4 張 磊,羅豐年,孫敘清,等 .N d:Y A G激光聯(lián)合絲裂霉素及典必殊眼膏治療淚道阻塞〔J〕.臨床眼科雜志,2010;18(1):74-6.