余茂生 盛國太 馬 彬 吳志勇 劉元慶 葛郁之 李華泰

(江西省心血管病研究所 江西省人民醫(yī)院心內(nèi)一科，江西 南昌 330006)

冠狀動脈粥樣硬化鈣化病變是介入治療的難點，特別是中重度鈣化病變介入治療時，普通球囊往往難以成功預(yù)擴(kuò)張，即使應(yīng)用高壓球囊有時也難以成功，而且增加球囊破裂、冠脈撕裂、冠脈穿孔和無復(fù)流等手術(shù)風(fēng)險，目前大多主張冠脈旋磨術(shù)和冠脈搭橋。近年我科結(jié)合實際情況，對該病變應(yīng)用普通球囊+非順應(yīng)性球囊+切割球囊進(jìn)行序慣性球囊預(yù)擴(kuò)張，再植入支架，療效轉(zhuǎn)好。

1 資料與方法

1.1 對象 收集2009年至2011年6月冠脈中重度鈣化病變45例，其中中度鈣化32例，重度鈣化13例。隨機(jī)分為兩組，一組為普通球囊+非順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張23例;二組為序慣性球囊預(yù)擴(kuò)張 22例。兩組的性別、年齡〔(65.58±11.65)vs(65.97±10.49)歲〕、危險因素基本一致。一組冠脈病變前降支18處，回旋支1處，右冠4處;二組冠脈病變，前降支19處，回旋支1處，右冠3處。冠脈嚴(yán)重三支病變、無保護(hù)左主干病變、血栓存在、慢性閉塞病變、左心功能差(EF≤40%)和嚴(yán)重腎功能不全者除外。

1.2 手術(shù)方法及圍術(shù)期用藥 入選患者簽定知情同意書。術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前一直服用阿司匹林100 mg/d者術(shù)后仍繼續(xù)服用;術(shù)前未服用阿司匹林者先于手術(shù)前一天頓服阿期匹林300 mg，隨后繼續(xù)服用阿司匹林100 mg/d;氯吡格雷75 mg/d術(shù)前服用3～5 d以上者，術(shù)后仍繼續(xù)服用，術(shù)前未服用者手術(shù)前一天服300 mg，以后服氯吡格雷75 mg/d;術(shù)中根據(jù)患者冠脈病變的嚴(yán)重程度和風(fēng)險，于PCI術(shù)前應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏輔助和Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班微量泵入。右冠病變者還需常規(guī)配用臨時起搏器。應(yīng)用Seidering法穿刺右橈動脈和或右股動脈先行冠狀動脈造影，冠脈狹窄程度采用計算機(jī)輔助測量，偏心狹窄至少測量2個不同的體位，取其平均值，狹窄段與參考血管直徑(參考血管直徑等于病變近端和遠(yuǎn)端正常血管直徑的平均值)進(jìn)行比較，直徑減少≥75%者為冠脈介入治療標(biāo)準(zhǔn)。一組先普通球囊預(yù)擴(kuò)張，球囊直徑參照靶血管直徑，通常為2.0～2.5 mm，長度不超過病變范圍，壓力常為8～10 atm;普通球囊預(yù)擴(kuò)張不充分再用大直徑非順應(yīng)性球囊以壓力2 atm增幅預(yù)擴(kuò)張，球囊直徑參照病變血管直徑，通常為3.0 mm，長度為8～10 mm，壓力為8～18 atm。二組為序慣性球囊預(yù)擴(kuò)張，即在普通球囊加非順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張不充分后，果斷應(yīng)用切割球囊，球囊直徑參照病變血管直徑，通常為2.0～4.0 mm，長度10 mm，壓力常為8～10 atm，最大≤12 atm。預(yù)擴(kuò)張的終止標(biāo)準(zhǔn)以充分預(yù)擴(kuò)后支架能順利通過并成功釋放為準(zhǔn)。兩組病人支架置入后根據(jù)情況再行高壓后擴(kuò)張。

1.3 冠脈病變鈣化的診斷及分級 在注射造影劑之前或注射后及在造影劑從冠脈完全排除之后，動態(tài)觀察有無透亮度低的陰影存在，且這種陰影位于冠脈走行軌跡上。該部位正是冠脈粥樣硬化斑塊所在處，即如該部位有明顯的冠脈狹窄或冠脈完全閉塞，即可診斷為冠脈鈣化。鈣化的嚴(yán)重程度，可分為以下四級〔1，2〕:①無鈣化:無任何陰影發(fā)現(xiàn);②輕度鈣化;只有在心臟跳動時看到較淡、較模糊的陰影，心臟不動時完全看不到陰影的存在;③中度鈣化:心臟跳動時看到較清楚、且較易看到的陰影，心臟不動時看不到陰影的存在;④重度鈣化:在心臟跳動和不動時均可清楚看到的陰影。

1.4 支架植入成功的標(biāo)準(zhǔn) 支架充分?jǐn)U張，術(shù)后管腔殘余狹窄＜20%(冠脈造影定量證實)，前向血流TIMI3級，無急性心肌梗死、死亡或急診CABG。

1.5 隨訪 半年內(nèi)每個月電話詢問1次，監(jiān)督和指導(dǎo)服藥，有情況及時就診。重視主要心臟不良事件(MACE)，后者指由心臟原因?qū)е碌乃劳?、非致命性心肌梗死和靶病變血運(yùn)重建術(shù)，包括重復(fù)介入治療或CABG。心絞痛復(fù)發(fā)指PCI術(shù)后心絞痛消失者重新出現(xiàn)心絞痛或術(shù)后心絞痛顯著減輕者又恢復(fù)至術(shù)前水平。冠狀動脈造影再狹窄的定義為隨訪時冠狀動脈支架內(nèi)和/或節(jié)段內(nèi)血管直徑狹窄≥50%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用χ2檢驗中的四格表精確檢驗法。

2 結(jié)果

二組PCI手術(shù)成功率為100%，明顯高于一組(PCI手術(shù)成功率為78.3%)，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.027)。一組中5例加用了切割球囊，二組中3例未用切割球囊;手術(shù)并發(fā)癥(球囊破裂、冠脈穿孔、冠脈夾層、無復(fù)流、冠脈急性閉塞)兩組無明顯差異。二組因高壓球囊的使用，減少了切割球囊的更多需要，但費(fèi)用仍較一組明顯增加。

3 討論

冠脈鈣化病變是臨床治療的難點，因為鈣化病變是動脈粥樣硬化炎癥所致，其內(nèi)含有較多的膽固醇鈣質(zhì)和大量增生的纖維結(jié)締組織等，病變硬，對血管擴(kuò)張藥物反應(yīng)差，經(jīng)皮冠狀動脈成形和支架術(shù)(PCI)和/或冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)成為可能的選擇〔3〕。冠脈鈣化病變行PCI時球囊擴(kuò)張存在以下并發(fā)癥風(fēng)險:①即使高壓力擴(kuò)張如壓力達(dá)20 atm，仍有不能充分?jǐn)U張并留下嚴(yán)重殘余狹窄者;另外，因斑塊分布不均，鈣化病變輕的一側(cè)易擴(kuò)張，而病變鈣化重的一側(cè)不易擴(kuò)張，因而也會遺留嚴(yán)重狹窄，導(dǎo)致支架通過困難或不能通過、支架脫載、支架植入失敗或禁止植入支架。②高壓擴(kuò)張球囊時受壓不均和較硬斑塊易損壞球囊，導(dǎo)致球囊破裂。③血管壁軟硬程度不均勻，高壓下易形成夾層或穿孔。④中重度鈣化斑塊一旦出現(xiàn)斑塊裂紋，便產(chǎn)生很大的剪切力，很快導(dǎo)致較大范圍和較深的撕裂，易產(chǎn)生冠脈穿孔和無復(fù)流〔4〕。切割球囊〔5〕(CB)是一種將常規(guī)球囊與微創(chuàng)外科刀片有機(jī)地結(jié)合在一起的裝置，球囊外表面每間隔90°～120°周徑裝置一個縱向鋒利的刀片，球囊未加壓前刀片緊密包裹在經(jīng)過特殊折疊的球囊折縫之內(nèi)。每根球囊包含刀片的數(shù)量在≤3.5 mm直徑的球囊為3個，≥3.5 mm直徑的球囊為4個;球囊壁較普通球囊略厚，長度有10 mm和15 mm兩種，直徑2.0～4.0 mm，于此范圍內(nèi)以0.25 mm直徑遞增。在球囊擴(kuò)張時，鋒利的刀片暴露，沿血管壁的縱向切開動脈粥樣硬化斑塊和管壁，減輕環(huán)狀壓力，可以用最小的力量和時間最大程度地擴(kuò)張靶病變。CB使用要點:①要求有良好支撐力的指引導(dǎo)管和鋼絲;②球囊直徑與靶血管參考直徑1.1～1.0∶1.0，球囊內(nèi)不能有空氣，推送過程中一直保持負(fù)壓，確保刀片在球囊折疊內(nèi)。壓力泵內(nèi)造影劑5～7 ml。③擴(kuò)張時先慢慢加壓至1 AtM，再緩慢加壓至6 AtM，加壓時間90 s。如果需第二次或多次加壓，一定要緩慢逐漸增加壓力，每增加一個壓力，需要2～3 s的間隔以保證刀片周圍的球囊充分“張開”，到達(dá)預(yù)定壓后應(yīng)保持球囊于擴(kuò)張狀態(tài)30～60 s，球囊回撤須等待15 s以上待刀片完全回縮后再撤球囊導(dǎo)管。加壓不宜太快，否則球囊容易破裂;④CB是短球囊，不宜用于嚴(yán)重成角病變，最好不用于血管遠(yuǎn)端病變;⑤CB外形輪廓較大，擴(kuò)張后球囊回撤應(yīng)小心謹(jǐn)慎，特別是近端血管扭曲時。為避免球囊多次往返進(jìn)出冠脈損傷近端血管，擴(kuò)張后可將球囊保留在原位，造影確認(rèn)效果滿意后再將球囊回撤;⑥對球囊不能通過的病變可先用小球囊預(yù)擴(kuò)張。一次PCI過程中CB最多可用5～6次，但壓力≤12 AtM，通常為6～8 AtM。據(jù)報道〔6〕，對鈣化等病變使用常規(guī)球囊無法擴(kuò)張的，CB常能達(dá)到滿意效果，成功率達(dá)94%。本文對冠脈中重度鈣化病變，在高壓球囊高壓力擴(kuò)張的基礎(chǔ)上，加用切割球囊，結(jié)果顯示可明顯提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)中接受了已往高壓球囊應(yīng)用的教訓(xùn)，加壓時壓力≤破裂壓，拼棄高壓球囊反復(fù)高壓擴(kuò)張，及時使用切割球囊，明顯提高了手術(shù)成功率，降低了并發(fā)癥。二組中盡管高壓球囊的應(yīng)用減少了對切割球囊的更多需要，但應(yīng)用切割球囊后手術(shù)費(fèi)用仍較一組有明顯增加。

1 Homes DR Jr，Garrant KN，Toplo EJ.Coronary angioplasity versus excisional atherectomy trial:CAVEAT〔J〕.In J Cardiol，1992;35:143.

2 元柏民.心血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.北京:學(xué)苑出版社，1992;139-43.

3 陳瑞曉，董平栓.冠狀動脈鈣化病變的介入治療〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2010;16(24):3757-9.

4 范秀田，崔連群.冠狀動脈鈣化病變治療的現(xiàn)狀〔J〕.山東醫(yī)藥，2001;41(18):23-4.

5 韓雅玲，荊全民，王守力，等.切割球囊成形術(shù)在冠心病介入治療中的應(yīng)用〔J〕.心血管病進(jìn)展，2003;24(3):182-4.

6 Schainfeld RM.Cutting balloon angioplasty:is it the key to access〔J〕.Catheter Cardiovasc Intern，2008;71(2):255-7.