張新茹，付秀娟，朱大勝（吉林大學白求恩第二醫(yī)院，長春市 130041）

隨著臨床藥師制度的建立、健全，國家對臨床藥學工作的重視和投入，尤其2005年以來衛(wèi)生部臨床藥師培訓工作的大力開展，臨床藥師的工作能力得到較大提高，臨床藥學工作也逐步深入。臨床藥師在臨床的作用和地位，正逐步得到醫(yī)師和患者的認可。本文擬通過對1例合并多種疾病老年患者的藥學監(jiān)護，探討臨床藥師如何在患者的藥物治療中發(fā)揮作用，以保障患者用藥安全、有效。

1 病例資料

患者，男，84歲，發(fā)作性心前區(qū)悶痛17年，加重2月余，咳嗽3 d入院。患者自1992年始出現(xiàn)活動后心前區(qū)悶痛，診斷為“急性下壁心肌梗死”。此后時有心前區(qū)悶痛發(fā)生。1994年、2004年再次出現(xiàn)急性非ST段抬高心肌梗死，2004年5月行冠脈造影提示右冠近段90%狹窄，中段100%閉塞，前降支近中段彌漫性狹窄、最重處為50%狹窄。第一對角支近段彌漫性狹窄，最重處95%狹窄，第一鈍緣支近段彌漫性狹窄，最重處95%。擬行介入治療但未成功，僅給予藥物治療。期間多次出現(xiàn)胸悶、氣短、雙下肢浮腫。2月前無明顯誘因再次出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，多于夜間或凌晨發(fā)病，伴雙上肢、背部不適、出汗，持續(xù)時間長達40min。3 d前開始出現(xiàn)咳嗽、咳黃白色黏痰，無發(fā)熱，于門診口服抗菌藥，具體不詳，咳嗽減輕，但胸悶、胸痛發(fā)作頻繁，為進一步診治入院。患者既往有高血壓史14年，血壓最高180/80mmHg（1mmHg＝133.322 Pa），服用非洛地平緩釋片5mg，po，qd，自述血壓控制尚可；高脂血癥病史12年，服用辛伐他汀片20mg，po，qn；前列腺增生病史5年，服用坦索羅辛治療；長期服用卡馬西平、尼麥角林治療三叉神經(jīng)痛、精神抑郁、智力衰退、頭暈等。

入院查體:體溫:36.2 ℃，脈搏:70次/min，呼吸:18次/min，血壓:125/70mmHg，神志清楚，查體合作。雙肺叩診清音，呼吸音粗，可聞及干、濕性音，未聞及胸膜摩擦音。雙下肢輕度指凹性浮腫。胸片:符合慢性支氣管炎改變，請結合臨床。

入院診斷:（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性冠脈綜合征，陳舊性下壁心肌梗死，心功能Ⅲ級；（2）慢性支氣管炎急性發(fā)作；（3）高血壓3級（極高危）；（4）高脂血癥；（5）前列腺增生。

2 主要治療經(jīng)過和藥學監(jiān)護

患者因年齡大，行冠狀動脈造影及支架植入術風險較大，暫行內(nèi)科保守治療。入院后給予擴冠、抗血小板、強心、利尿、降壓、調(diào)脂、抗感染、化痰、平喘等藥物治療。患者有前列腺增生病史5年，有三叉神經(jīng)痛、精神抑郁，智力衰退、頭暈等癥狀，長期服用坦索羅辛、卡馬西平和尼麥角林，入院后繼續(xù)給予上述藥物。經(jīng)積極治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)出院。

2.1 藥學監(jiān)護點1:藥物相互作用

該患者既往有高血壓史14年，血壓最高180/80mmHg，平時服用非洛地平緩釋片5mg，po，qd，自述血壓控制尚可。入院時血壓125/70mmHg，入院后繼續(xù)給予非洛地平緩釋片。但連續(xù)監(jiān)測血壓4 d發(fā)現(xiàn)，患者血壓控制不理想，4 d內(nèi)血壓波動在130～160/70～90mmHg之間。分析患者血壓控制不理想的原因可能與卡馬西平與非洛地平的相互作用有關?？R西平為細胞色素P450酶誘導劑，該患者長期服用卡馬西平可能導致細胞色素P450酶激活；而非洛地平緩釋片藥品說明書中指出:非洛地平是CYP 3A4的底物，當其與卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥等細胞色素P450誘導劑合用時，非洛地平的藥-時曲線下面積（AUC）降低93%，最大血藥濃度（cmax）降低82%，應避免與CYP 3A4誘導劑的合用。建議換用其他降壓藥物。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物在治療高血壓、心力衰竭、心肌梗死及冠心病的二級預防中均具有較好作用[1]，是證實能降低心衰患者死亡率的第1類藥物，是治療心衰的基石和首選藥物[2]。該患者合并冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死、心功能不全、高血壓，使用ACEI類藥物不僅可降低血壓，還可以防止、減緩和逆轉(zhuǎn)心衰及心梗后的心室重構，有利于改善患者的長期預后[3]。該患者有使用ACEI的強適應證，且無禁忌證，建議可換用ACEI類藥物。結合患者自身情況（年齡大、存在輕度腎功能不全、內(nèi)生肌酐清除率60mL·min－1），建議選擇肝腎雙通道排泄的福辛普利片。醫(yī)師采納，給予福辛普利鈉片10mg，po，qd，之后患者血壓控制較好，住院期間波動在110～135/60～85mmHg之間。

患者住院治療7 d后，仍頻發(fā)喘憋，無咳嗽、咳痰?；颊呓?jīng)化痰、平喘和吸入激素治療后，慢性支氣管炎急性發(fā)作已基本得到控制，近日頻發(fā)喘憋，不排除為心功能不全所致。查閱美康合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，尼麥角林為半合成麥角堿衍生物，具有α受體阻滯作用和擴血管作用，坦索羅辛為選擇性α1腎上腺素受體阻滯藥，2藥均對α受體具有阻滯作用，二者合用可對心臟產(chǎn)生抑制作用。建議停用尼麥角林膠囊，醫(yī)師采納；同時增大利尿藥劑量。治療3 d后患者喘憋癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 藥學監(jiān)護點2:給藥方式方法

地高辛是慢性心力衰竭（CHF）治療主要藥物之一，是惟一經(jīng)過安慰劑對照臨床試驗評估的洋地黃制劑，也是惟一被美國食品與藥物管理局（FDA）確認能有效治療CHF的正性肌力藥[2]。既往采用大劑量療法，容易引起地高辛中毒。目前多采用維持量療法（0.125～0.25mg·d－1），即自開始便使用固定的劑量，并繼續(xù)維持。2007年中國CHF診斷治療指南明確指出:治療心衰并不需要大劑量地高辛，對于70歲以上或腎功能受損者，宜用小劑量0.125mg，po，qd或qod[2]。該患者入院后給予地高辛片0.25mg，po，qd，建議減小劑量至0.125mg，po，qd，醫(yī)師采納。

該患者入院時心絞痛發(fā)作頻繁，聯(lián)合使用了單硝酸異山梨酯緩釋片40mg，po，qd和5%葡萄糖注射液100mL+單硝酸異山梨酯注射液50mg，ivgtt，qd?；颊咴V夜間有心絞痛發(fā)作。分析可能與夜間單硝酸異山梨酯血藥濃度降低有關。單硝酸異山梨酯為長效硝酸酯類藥物，消除半衰期約為5 h。單硝酸異山梨酯緩釋片與普通片相比，作用持續(xù)時間延長，達10 h左右，但仍不能覆蓋24h。建議晚上加用硝酸異山梨酯片20mg，po，qn，這樣既可有效預防患者白天和夜間心絞痛發(fā)作，同時因硝酸異山梨酯片作用持續(xù)時間較短，約2～4 h，凌晨血藥濃度較低，保證了一定時間的低血藥濃度期，可預防硝酸酯類耐藥。另外，考慮患者應用硝酸酯類藥物劑量較大，易出現(xiàn)耐藥，建議停用單硝酸異山梨酯注射液，醫(yī)師采納。調(diào)整給藥方案后，患者心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少。

2.3 藥學監(jiān)護點3:藥品不良反應

患者入院時心功能Ⅲ級，間斷靜脈注射呋塞米注射液減輕心臟負荷。呋塞米為排鉀利尿藥，易引起低血鉀。該患者同時合用地高辛，血鉀較低時極易引起地高辛中毒，誘發(fā)惡性心律失常，因此在治療過程中，須密切監(jiān)測患者血鉀水平。入院第7天查血鉀為3.65mmol·L－1，之后連續(xù)2 d靜脈注射呋塞米注射液。查房時患者自訴乏力，提醒醫(yī)師立即復查血鉀。急檢血鉀為3.46mmol·L－1，立即給予枸櫞酸鉀顆粒2包，po，tid，補充血鉀。

3 討論

隨著年齡增長，人體各系統(tǒng)組織器官逐漸老化衰退，因此老年患者?；加卸喾N慢性疾病，須同時應用多種藥物。且由于生理功能的減退，老年患者對藥物的吸收、分布、代謝和排泄也與年輕人存在明顯不同，從而使藥品不良反應的幾率和藥物相互作用發(fā)生的風險顯著增加[4]。因此在老年患者的治療過程中，臨床藥師應與臨床醫(yī)師密切合作，積極開展藥學監(jiān)護，協(xié)同臨床優(yōu)化給藥方案，保證患者安全合理用藥。

在本病例中，臨床藥師所提出的藥物調(diào)整建議較多被臨床醫(yī)師采納，有效避免了不利的藥物相互作用，降低了藥物蓄積中毒、耐藥和電解質(zhì)紊亂引起嚴重藥源性疾病的風險。通過對該患者的藥學監(jiān)護，筆者有以下幾點體會:（1）不斷完善臨床思維，避免局限于“以藥學為中心”的思維模式，適時提出建議。（2）密切結合患者情況，靈活運用藥學知識，發(fā)揮藥師在藥物相互作用、藥動學、不良反應監(jiān)測等方面的優(yōu)勢，與臨床醫(yī)師密切合作，實現(xiàn)知識互補。（3）加強業(yè)務學習，牢固掌握藥物治療指南，提出建議時證據(jù)充分。（4）“以患者為中心”，認真細致做好藥學監(jiān)護[5，6]。

總之，臨床藥師應扎根于臨床，不斷提高專業(yè)水平和服務技能，真正做好醫(yī)師、護士和和患者之間的橋梁，成為治療團隊中的一員，認真細致做好藥學服務，保障藥物在臨床使用過程中安全、有效、合理。

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應用專家共識[J].中華心血管病雜志，2007，35（2）:97.

[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（12）:1076.

[3]王吉耀.內(nèi)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:200.

[4]尚校軍，尚欣巖.開展老年患者藥學服務的重要性及相關問題[J].中國藥房，2007，18（28）:2229.

[5]郭善斌，杜曉明，劉 曉，等.心血管內(nèi)科臨床藥師深入臨床的工作實踐[J].中國藥房，2007，18（35）:2797.

[6]楊 勇，唐 兵，王友群，等.心血管專業(yè)臨床藥師工作模式探討[J].中國藥房，2008，19（4）:309.