劉 岑，高 穎，鄒憶懷

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700)

1 化痰通腑法治療中風(fēng)病的實(shí)踐基礎(chǔ)

目前中風(fēng)治療法已形成化痰通腑法、清熱解毒開(kāi)竅法、破血逐瘀法、扶正護(hù)腦法為主的鼎立態(tài)勢(shì)。其中，1982年王永炎等提出了中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證的辨證論治[1]。1986年王永炎等報(bào)道[2]運(yùn)用化痰通腑飲(栝樓、膽南星、大黃、芒硝)治療缺血性中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證158例，總有效率85.4%。認(rèn)為痰熱腑實(shí)為中風(fēng)急性期常見(jiàn)證候，證候轉(zhuǎn)歸與腑氣不通有密切的關(guān)系，且化痰通腑法能較早地減輕腦水腫的作用，從而顯著提高中風(fēng)病的治療效果，為化痰通腑法治療中風(fēng)急癥提供了實(shí)踐依據(jù)。同年《中風(fēng)病中醫(yī)診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中首次公認(rèn)痰熱腑實(shí)證，確立化痰通腑法[3]，后經(jīng)規(guī)范的(前瞻、隨機(jī)、對(duì)照)臨床研究和多年臨床應(yīng)用驗(yàn)證提示，化痰通腑法治療腦血管病急性期痰熱腑實(shí)證，對(duì)于改善病人意識(shí)狀態(tài)、緩解病情加重的趨勢(shì)和減輕偏癱的病損程度具有較好效果。以此，化痰通腑法治療中風(fēng)急癥的研究獲得1986年國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重大科技成果獎(jiǎng)，化痰通腑法的代表方劑星蔞承氣湯成為中風(fēng)病系列方藥之一。近20年來(lái)，大量臨床實(shí)踐證明痰熱腑實(shí)證是中風(fēng)病急性期的常見(jiàn)證候[4]，臨床已廣泛應(yīng)用化痰通腑法治療由痰火導(dǎo)致的各種急癥包括竅閉神昏證。

2 中風(fēng)病急性期痰熱腑實(shí)證的證候特征及辨證要點(diǎn)

2.1 痰熱腑實(shí)證的臨床癥狀表現(xiàn)

沈金鰲曾說(shuō)“中風(fēng)若二便不秘，邪之中猶淺”，所以大便秘結(jié)一般而言意味著病勢(shì)偏重，病邪較深。痰熱腑實(shí)證基本出現(xiàn)在中風(fēng)病急性期，是疾病兇險(xiǎn)的階段，臨床表現(xiàn)為腑氣不通和痰熱證兩方面的證候特征。最主要的癥狀是大便不通或大便干燥，病人發(fā)病后1 d或數(shù)日無(wú)大便，或雖有便意卻大便干結(jié)難解，部分病人還可見(jiàn)到腹脹、腹?jié)M、口氣臭穢或惡心、納差。痰熱證的主要征象是舌象，舌苔黃膩、黃厚膩或黃燥干褐，舌質(zhì)紅、暗紅或瘀斑，脈弦滑或滑大而數(shù)。痰熱腑實(shí)嚴(yán)重者證類(lèi)劃分屬于中腑?？梢?jiàn)神志迷蒙、嗜睡，喉中痰聲漉漉。其神志異常特點(diǎn)表現(xiàn)為躁擾不寧、時(shí)清時(shí)寐、譫妄或思睡、嗜睡，呼之能醒，可回答問(wèn)題但移時(shí)復(fù)睡。

2.2 辨證要點(diǎn)

臨床研究提示，中風(fēng)急性期約有40% ～50%的病人表現(xiàn)出痰熱腑實(shí)證，部分病人舌質(zhì)淡、胖大，是本虛之象，而口臭、便秘、舌苔黃厚膩，此時(shí)標(biāo)實(shí)為痰熱。脈象弦滑或數(shù)，亦為痰熱內(nèi)阻之征。痰熱阻滯、腑氣不通，成為此時(shí)病機(jī)的主要矛盾。由此可見(jiàn)，便秘便干、舌苔黃膩、脈弦滑構(gòu)成中風(fēng)病急性期痰熱腑實(shí)證的基本證候特征及辨證要點(diǎn)[5]，也是臨床應(yīng)用時(shí)的三大基本應(yīng)用指征。

2.3 證候鑒別

應(yīng)當(dāng)注意鑒別的是，若病人數(shù)日未解大便，但舌苔不黃不厚，而舌質(zhì)淡或舌體胖大。平素即大便數(shù)日一行，解時(shí)大便不干，甚或溏稀，但排便無(wú)力，此屬氣虛，推動(dòng)無(wú)力，治當(dāng)健脾益氣以助運(yùn)化;再有便干便秘者，少苔或無(wú)苔，舌質(zhì)嫩紅，口渴喜飲，此屬津虧液少，無(wú)水助行，治當(dāng)增液行舟;又有便干便秘，舌苔厚膩，或白或黃者，但舌苔虛浮、顆粒粗糙，捫之不實(shí)，甚可拂去，此時(shí)應(yīng)充分考慮虛的因素，或?yàn)闅馓?、推?dòng)無(wú)力、痰飲中阻;或?yàn)槟I虛、氣化不足、濕濁不化;或厚膩苔迅速脫落，至光剝無(wú)苔，見(jiàn)精虧液損之象。

2.4 中風(fēng)病急性期痰熱腑實(shí)證的病機(jī)及轉(zhuǎn)歸

中風(fēng)病發(fā)病，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，夾痰瘀阻滯腦竅。病人或素食肥甘厚味，形體肥胖，或有本氣之虛，體弱久病，脾胃虛弱，而發(fā)中風(fēng)病。中風(fēng)當(dāng)發(fā)之時(shí)，風(fēng)邪作為中風(fēng)病發(fā)病的最重要?jiǎng)右?，在發(fā)病過(guò)程中是病機(jī)的核心問(wèn)題。但在腦脈痹阻或血溢腦脈之外已經(jīng)發(fā)生之后，風(fēng)邪之象漸減，而痰、熱、瘀之象漸顯[5]。邪盛正虛，虛實(shí)夾雜，痰濁阻于中焦，郁而化熱。痰為濕熱之邪，易化火傷陰。同時(shí)雖為陽(yáng)邪，其性重濁粘膩，易阻滯氣機(jī)，使臟腑氣血升降失常。其從陽(yáng)化熱則痰火上擾易與風(fēng)邪裹挾游竄上擾絡(luò)脈;其阻滯氣機(jī)則清陽(yáng)不升，氣血瘀阻致痰瘀蒙閉清竅。此時(shí)正衰積損，又有多種內(nèi)外病因不斷積累，諸邪叢生，盛極為毒，濁毒損及腦脈、腦絡(luò)而神機(jī)失用，病人或煩躁或嗜睡，或言語(yǔ)謇澀，半身不遂。換言之，積毒和損絡(luò)是中風(fēng)急性期痰熱腑實(shí)證的病機(jī)轉(zhuǎn)變。

化痰通腑后若痰熱漸去，腑氣轉(zhuǎn)通，或轉(zhuǎn)為風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)證;或漸顯氣虛、陰虛之象，濁邪漸去，本虛之象已顯，病情趨于平穩(wěn)。否則痰熱壅盛，濁毒內(nèi)停，救治不及時(shí)可由中經(jīng)證向中腑證移型，出現(xiàn)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為濁邪蒙閉清竅，氣血不能上承而神識(shí)不清的邪盛特點(diǎn)。甚至進(jìn)一步向中臟發(fā)展，正虛邪實(shí)，病勢(shì)危殆，中風(fēng)變證如厥脫、呃逆、抽搐、吐衄隨之頻見(jiàn)。

3 化痰通腑法的臨證應(yīng)用指導(dǎo)

3.1 化痰通腑法的主治及功效

痰熱腑實(shí)證是中風(fēng)病重要階段出現(xiàn)的重要證候。在中風(fēng)病急性期出現(xiàn)痰熱腑實(shí)證，治療要點(diǎn)即應(yīng)急則治標(biāo)，以“承其胃降之氣，通其郁閉，和洽氣機(jī)，冀頑邪蘊(yùn)毒因勢(shì)下泄，周身之氣機(jī)自然流布，故無(wú)須拘于有無(wú)結(jié)糞”。臨床功效主要有以下幾方面，一可使腑氣通暢，氣血得以敷布，達(dá)到啟閉開(kāi)竅、通痹達(dá)絡(luò)，促進(jìn)疾病向愈發(fā)展。二可使阻于胃腸的痰熱積滯得以降除，濁毒不得上擾心神，克服氣血逆亂以防內(nèi)閉;三可急下存陰、釜底抽薪。以防毒熱傷陰而呈陰竭于內(nèi)、陽(yáng)脫于外之勢(shì)。痰熱去則陰液存，陽(yáng)亢之風(fēng)無(wú)以化生;濁毒清則氣血通暢，神機(jī)自明[6]。

總之，化痰通腑在于以通腑為手段，祛除毒邪為目的，具有直接、迅速祛除毒邪的作用，是防治中風(fēng)病發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

3.2 化痰通腑法治療中風(fēng)病的使用方法

3.2.1 適用范圍 化痰通腑法主要適用于中風(fēng)病急性期中經(jīng)或中腑的痰熱腑實(shí)證。另外由于急性期風(fēng)火痰瘀、內(nèi)蘊(yùn)化熱、阻滯中焦、樞機(jī)不利，發(fā)病后1d～2d無(wú)大便，而舌苔薄黃或白膩者，腑氣不通而燥結(jié)未成，有漸成痰熱腑實(shí)之勢(shì)，亦可化痰通腑，防止出現(xiàn)痰熱腑實(shí)證?；螂m有大便，但大便干而難解、納差、腹脹。細(xì)觀舌象，舌苔色黃，苔不厚，苔膩而顆粒細(xì)膩致密，仍為痰熱內(nèi)阻、腑氣不通之征。當(dāng)化痰通腑，腑氣得通，食納轉(zhuǎn)香，則全身情況好轉(zhuǎn)。

3.2.2 觀察指征及預(yù)后判斷 一般用1～3劑湯劑后，排出積糞，量多臭穢而后神志多由恍惚轉(zhuǎn)清，癱肢好轉(zhuǎn)，黃膩苔漸化[7]或大便通下后，保持大便略稀，使患者大便次數(shù)在每日2～3次為宜?；低ǜ☉?yīng)用2d～3d認(rèn)為，黃厚膩苔漸去，再根據(jù)病情變化相應(yīng)改為化痰通絡(luò)、益氣、育陰等法。

3.2.3 使用禁忌 中風(fēng)病基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎不足為本，化痰通腑法旨在迅速祛除濁邪，不宜久用。應(yīng)用時(shí)注意掌握時(shí)機(jī)，瀉下藥應(yīng)以知為度，中病即止。并隨時(shí)調(diào)整處方，絕不可一成不變，一方到底。虛證表現(xiàn)明顯者不宜使用化痰通腑法，如為脾腎陽(yáng)虛、元?dú)馑≈酗L(fēng)脫證，通腑法當(dāng)禁用。

4 化痰通腑法的代表方劑

4.1 方劑沿革

《中藏經(jīng)》中曾有通腑治療中風(fēng)的記載，金元時(shí)代的張?jiān)刈钕劝淹ǜㄟ\(yùn)用于中風(fēng)病治療，創(chuàng)立三化湯(厚樸、大黃、枳實(shí)、羌活)[8];此后劉河間提出中風(fēng)“若中腑者，先以加減續(xù)命湯，隨證發(fā)其表;若中臟者，則大便多秘澀，宜服三化湯通其滯”，“內(nèi)有便溺之阻者可用三化湯以及大承氣湯、調(diào)胃承氣湯治療”[9]。明·王肯堂擬三一承氣湯治療中風(fēng)便秘、牙關(guān)緊閉、漿粥不入者;清·張錫純?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，大凡中風(fēng)病人多有大便燥結(jié)不通之證，并認(rèn)為“是治此證者，當(dāng)以通其大便為要?jiǎng)?wù)，迨服藥至大便自然通順時(shí)，則病愈過(guò)半矣”;當(dāng)代名醫(yī)焦樹(shù)德[10]在三化湯基礎(chǔ)上加入化痰、降濁、化瘀、通絡(luò)之品，而成三化復(fù)遂湯，治療中風(fēng)病中經(jīng)證或有向中腑轉(zhuǎn)化者。

化痰通腑法的代表方劑為星蔞承氣湯。源于《傷寒論》大承氣湯化裁，目前與增液承氣湯、宣白承氣湯、陷胸承氣湯、白虎承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、桃仁承氣湯等歸于承氣系列。

4.2 方藥組成

星蔞承氣湯主要藥物組成為全栝樓、膽南星、生大黃、芒硝。方中全栝樓清熱化痰、理氣散結(jié);膽南星息風(fēng)化痰清熱，配全栝樓功專(zhuān)清熱化痰，去中焦之濁邪;生大黃煎時(shí)后下，峻下熱結(jié)，蕩滌腸胃，通腑化濁;芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，配生大黃通降腑氣。四藥相配，化痰熱、通腑氣，切中病機(jī)，勢(shì)宏力專(zhuān)。常規(guī)用量全栝樓 30g，膽南星 6g，生大黃(后下)10g，芒硝(沖服)10g。

4.3 組方釋義

星蔞承氣湯方中生大黃為君藥，性味苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，有通腑瀉熱、活血逐瘀之功。明代醫(yī)藥學(xué)家張景岳:“夫人參、熟地、附子、大黃實(shí)乃藥中之四維。人參、熟地者治國(guó)之良相也;附子、大黃者亂世之良將也?！泵髂┲恼渭遗c文學(xué)家顧炎武云:“禮義廉恥，國(guó)之四維，四維不張，國(guó)乃滅亡?！庇纱丝芍?，大黃在醫(yī)藥方面之重要。古代名醫(yī)有用藥如用兵的論述，并多次贊譽(yù)大黃具有尖銳攻擊、無(wú)堅(jiān)不破之力，斬關(guān)奪將、犁庭掃穴之能，能祛邪止暴，撥亂反正，定禍亂而致太平，故名曰“將軍”。葛洪的《肘后備急方》中第1味常備急救藥為大黃，說(shuō)明大黃乃是中醫(yī)藥學(xué)治療急、危重病中應(yīng)用最多的藥物，具有瀉熱通便、涼血解毒、活血逐瘀、利尿退黃、止血消腫、利肺平喘等多重作用?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，大黃能抗炎抑菌、抑制腫瘤壞死因子及影響呼吸鏈，清除自由基[11]，還能改善血液流變性，增加腦動(dòng)脈血流量，降低血管壓力[12];芒硝味咸，性寒，歸胃、大腸、三焦經(jīng)，咸以軟堅(jiān)，寒能清熱，可“破蓄血，除痰瘀，有推陳出新之動(dòng)功”(《藥品化義》)，功能瀉熱通便、潤(rùn)燥軟堅(jiān)?，F(xiàn)代認(rèn)為，其硫酸離子不宜被吸收，存留腸內(nèi)引起高滲溶液，使腸內(nèi)水分增加，引起機(jī)械刺激，促進(jìn)腸蠕動(dòng)而排下稀便，一般服下4h～6h排便，且無(wú)腸絞痛副作用。阻止高顱內(nèi)壓加重，減輕腦水腫。大黃與芒硝配伍，具有蕩滌腸胃、瀉熱降濁、推陳致新、通腑和營(yíng)的作用，是《內(nèi)經(jīng)》所謂“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘”的具體應(yīng)用;栝樓味甘、微苦而寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)。甘寒潤(rùn)降，導(dǎo)痰濁下行為其所長(zhǎng)，有清熱化痰、潤(rùn)腸通便之功。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)說(shuō)明，栝樓有顯著增加冠脈流量及降血脂作用;膽南星味苦、微辛、涼，是以豬膽汁炮制的天南星。炮制后燥性大減有清化燥痰、息風(fēng)定驚、開(kāi)竅醒腦、促進(jìn)蘇醒的功效，可治痰熱導(dǎo)致的昏迷、驚癇、抽搐、發(fā)狂等證。藥理證實(shí)，有抗驚厥鎮(zhèn)靜止痛祛痰作用，還能有效降低血液的凝固性，增加腦血流量。

4.4 臨證化裁

星蔞承氣湯可辨證加減，治療中風(fēng)目前臨床常配合活血化瘀藥物。痰熱盛、惡嘔、納呆、腹?jié)M可加燥濕化痰的法半夏、陳皮、厚樸;服藥后大便不暢加枳實(shí);大便通而黃膩苔不退者，少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣郁痰阻配大柴胡湯化裁;風(fēng)動(dòng)不已，躁動(dòng)不安，加鎮(zhèn)肝息風(fēng)之品，如羚羊角、生石決明、磁石之類(lèi);痰火擾心、燥煩不眠，甚至?xí)兯剐鸭佑艚?、梔子、石菖蒲、遠(yuǎn)志;瘀血重者加丹參、桃仁、紅花以活血化瘀;黃膩苔呈斑塊樣剝脫，已見(jiàn)陰傷之勢(shì)，減膽南星、全栝樓、芒硝、生大黃之量，加麥冬、玄參、女貞子、旱蓮草等藥味，育陰生津，有增液承氣之意。

4.5 煎服法及使用細(xì)則

除了口服湯劑給藥外，對(duì)昏迷、不能進(jìn)食，腑實(shí)不通的患者還可選用鼻飼、灌腸、敷臍等多種給藥方法，安全有效，簡(jiǎn)便易行，不僅無(wú)損于正氣還有利于病情的好轉(zhuǎn);湯劑以每次處方1至2劑為宜，芒硝、生大黃適合單包，以便隨時(shí)調(diào)整用量或停藥;膽南星氣味腥苦，口服困難，不宜量大，湯劑中常用量6g左右，多用則苦腥氣重。星蔞承氣湯有較為明確的適應(yīng)證，詳辨細(xì)審，把握分寸，對(duì)證下藥，用之無(wú)虞。

5 化痰通腑法治療中風(fēng)病痰熱證的理論依據(jù)及學(xué)術(shù)創(chuàng)新

5.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)

《素問(wèn)·六微旨大論》曰:“出入廢，則神機(jī)化滅，升降息，則氣立孤危。故非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已;非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入無(wú)器不有?！弊阋?jiàn)氣機(jī)之升降出入在生命活動(dòng)中的根本作用。中焦氣機(jī)不暢、痰熱瘀血等濁毒裹挾于腦絡(luò)，則神機(jī)擾亂。吳又可曾在《溫疫論》中談到“承氣本為逐邪而設(shè)，非專(zhuān)為結(jié)糞而設(shè)也……結(jié)糞一行，氣通而邪熱乃泄?！边@里強(qiáng)調(diào)了氣機(jī)通暢是泄熱的重要條件。何廉臣也認(rèn)為:“清解絡(luò)瘀伏火惟用輕清靈通之劑，漸漸撥醒其氣機(jī)，宣通其絡(luò)瘀，庶邪氣去而正氣不與之俱去，若一涉呆鈍則非火閉即氣脫，非氣脫即液涸(《重訂廣溫?zé)嵴摗??！?/p>

化痰通腑法屬攻下法在腦病方面的運(yùn)用，下法為醫(yī)門(mén)大法之常法，本不足為奇，然而中風(fēng)病急性期病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，證候變化多端，病勢(shì)發(fā)展迅猛，難以駕馭。且變證壞證頻見(jiàn)，極易產(chǎn)生神昏、竅閉、厥脫等，為難治重證。王永炎院士抓住病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，遵循“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”的原則，極大程度地發(fā)揮了這一治療常法的效力。針對(duì)中風(fēng)來(lái)勢(shì)兇猛、發(fā)病急驟、傳變迅速、病情危重之暴戾特點(diǎn);痰濁、瘀血、積滯、水濕等諸邪合而為害，易傷正氣，病損涉及多臟器、多系統(tǒng)之內(nèi)損特性;以及好動(dòng)血生風(fēng)，頑惡深伏，敗壞形體發(fā)生神昏、抽搐、吐衄的特性。這些特性與毒邪致病的特征相符合[14、15]，王永炎院士提出了“毒損腦絡(luò)”中風(fēng)病機(jī)理論的新觀點(diǎn)。腑氣不通是毒邪形成的樞紐。氣血逆亂，升降失常，樞機(jī)不利，斡旋失司，致胃氣不降，大腸傳導(dǎo)功能障礙，郁積阻滯，腑氣不通。痰飲、瘀血有形之邪相結(jié)，更加重了腑氣不通之病理。大腸傳道之官是機(jī)體排出毒邪的重要途徑，腑氣不通，清氣不升，濁氣不降，進(jìn)一步加重氣血逆亂。痰濁、瘀血、火熱之邪蓄積難化，邪無(wú)出路，化毒為害，而化痰通腑法因勢(shì)利導(dǎo)，使毒邪有出路迅速排出。通能排污瀉濁，瀉熱降火，引血下行，降濁升清，益腦醒神，從而直折肝陽(yáng)暴漲之勢(shì)，息內(nèi)生旋動(dòng)之風(fēng)，使毒解、風(fēng)息。通能調(diào)理氣機(jī)，斡旋陰陽(yáng)，恢復(fù)六腑的生理功能?；低ǜㄒ酝ǜ瓰槭侄?，祛除毒邪為目的，使毒邪盡快從內(nèi)、從下而解，具有直接、迅速祛除毒邪的作用，是防治中風(fēng)病發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

化痰通腑法治療中風(fēng)痰熱證之臨床總結(jié)并進(jìn)一步深化認(rèn)識(shí)是客觀發(fā)展的必然。另一方面如何進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療中風(fēng)的療效，依然是需要繼續(xù)研究的課題。王永炎院士等分析歷代經(jīng)典，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，深化病機(jī)研究，逐漸形成嶄新的中風(fēng)病機(jī)理論，提出“毒損腦絡(luò)”的病機(jī)假說(shuō)，強(qiáng)調(diào)中風(fēng)從毒論治。既往治療中風(fēng)病雖沒(méi)有明言泄毒法，但大量臨床實(shí)踐已將這一理論貫穿其中，可以說(shuō)中風(fēng)病急性期應(yīng)用化痰通腑是這一思想的最早體現(xiàn)?；低ǜ委煷蠓ǖ某晒?jīng)驗(yàn)也影響了中醫(yī)腦病學(xué)科及中醫(yī)急癥的治療研究。

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