江 瀾耿花蕾王雅惠王 月杜鐘名劉勝哲鄒憶懷

中風(fēng)病是我國中老年的高發(fā)病，因其發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致死率、致殘率均較高，一直是醫(yī)學(xué)界的研究熱點。中醫(yī)治療中風(fēng)病有悠久的歷史，治法多從風(fēng)、火、痰、瘀、虛立論。王永炎院士對中風(fēng)后腑氣不通的病人進行了動態(tài)、系統(tǒng)觀察，發(fā)現(xiàn)腑氣不通的出現(xiàn)與中風(fēng)病的發(fā)病時間、痰熱證的程度相關(guān)聯(lián)，腑實和痰熱的消退與疾病的整體轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[1]。依據(jù)此臨床事實，將痰熱腑實證從中風(fēng)病的證候中抽提出來，于20世紀80年代首先明確提出中風(fēng)病痰熱腑實證的證候類型。這一創(chuàng)舉是對中風(fēng)病證候形成規(guī)律及病機認識的深化，是中風(fēng)病證候?qū)W的發(fā)展和創(chuàng)新?，F(xiàn)就痰熱腑實證的形成、臨床表現(xiàn)、相關(guān)現(xiàn)代研究等進行綜述。

1 痰熱腑實證的形成

中風(fēng)病發(fā)病急驟，病情變化較快，在急性期以標實為主，主要以風(fēng)、火、痰、瘀互見，少數(shù)病人可表現(xiàn)出氣虛血瘀證或陰虛風(fēng)動證。風(fēng)邪是中風(fēng)病發(fā)病過程中的核心因素，但當(dāng)腦脈痹阻或血溢脈外已經(jīng)形成之后，痰、熱、瘀象逐漸顯現(xiàn)，風(fēng)邪逐漸減退。若痰熱較重，阻于中焦，則可導(dǎo)致氣機升降失常，濁氣不降，腑氣不通[1]。有研究曾對733例發(fā)病72 h內(nèi)的中風(fēng)病病人的證候動態(tài)演變進行觀察評價，分析結(jié)果顯示風(fēng)證是中風(fēng)病發(fā)病階段的主要病因病機，發(fā)病3 d后逐漸減退，而痰濕和火熱在發(fā)病3 d后地位更加突出，作為主要證候貫穿整個中風(fēng)病急性期，是辨證論治的關(guān)鍵[2]。多數(shù)中風(fēng)病腑實證的病人兼具腑氣不通和痰熱中阻兩方面的臨床表現(xiàn)，痰證、熱證在腑實前和腑實通后的一響著中風(fēng)病病人的病勢轉(zhuǎn)歸。由于中風(fēng)病病人的體段時間都可能存在[3]。腑氣不通和痰熱證于中風(fēng)病發(fā)病后3～5 d規(guī)律出現(xiàn)，二者的消長同步，發(fā)病誘因、病情輕重不同，可通過不同的途徑形成痰熱腑實證，或為風(fēng)痰上擾，痰熱阻遏；或為風(fēng)痰瘀血痹阻于脈絡(luò)，痰瘀化熱，中焦阻遏；或為氣虛生風(fēng)，風(fēng)痰瘀阻；或為陽亢生風(fēng)，風(fēng)火上擾，致氣機逆亂，痰瘀化熱阻遏中焦。不論通過何種途徑形成痰熱腑實證，其證候的出現(xiàn)常在疾病的極期，并且與發(fā)病前的體質(zhì)狀況、發(fā)病后的疾病發(fā)展走勢密切相關(guān)[4]。痰熱腑實證的形成，既是中風(fēng)病氣機逆亂，生風(fēng)化火，釀生痰濁蘊結(jié)于中焦的結(jié)果，也是反過來促進氣機逆亂的動因。因此及時識別、積極干預(yù)控制痰熱腑實之勢，對逆轉(zhuǎn)病勢的發(fā)展至關(guān)重要[5]。

中風(fēng)病痰熱腑實證的出現(xiàn)，并非單個中風(fēng)病病人腑實和痰熱的同時出現(xiàn)，而是中風(fēng)病發(fā)病后共同模式的同步出現(xiàn)，是中風(fēng)病核心病機的“涌現(xiàn)”，即風(fēng)痰瘀火阻絡(luò)，氣機逆亂，火熱、穢濁之邪擾亂神明，敗壞形體。幾乎整個中風(fēng)病病人群均出現(xiàn)不同程度的痰熱腑實證，極輕者可無特異癥狀，極重者可能出現(xiàn)大便的持續(xù)難解，腑氣難通。中風(fēng)病核心病機的涌現(xiàn)強弱、持續(xù)時間的長短與病情發(fā)展的順逆息息相關(guān)[6]。

2 痰熱腑實證的辨證要點及臨床表現(xiàn)

中風(fēng)病痰熱腑實證病人，除表現(xiàn)出中風(fēng)病的疾病表現(xiàn)外，證候特異的臨床表現(xiàn)可分為腑實癥狀和痰熱癥狀。腑實證最主要的癥狀為大便不通或干燥，病人常發(fā)病后1 d甚或數(shù)天無大便，或雖有大便但排便困難不暢，干結(jié)難以解出。痰熱證主要表現(xiàn)在舌苔黃厚膩或黃膩，舌質(zhì)紅或暗紅。部分病人痰熱兼有本虛，舌象表現(xiàn)為胖大的淡舌，苔黃厚膩，此時當(dāng)急則治標。脈象多弦滑或數(shù)，乃痰熱內(nèi)阻之征。此外病人還可表現(xiàn)出腹脹、腹?jié)M，左下腹可觸及燥屎包塊，口氣臭穢，惡心，呃逆，納差等癥狀。痰濕重的病人可表現(xiàn)出喉間痰鳴、痰涎壅盛等。雖不同病人表現(xiàn)不盡相同，但便秘便干、舌苔黃膩、脈弦滑構(gòu)成中風(fēng)病急性期痰熱腑實證的基本證候表現(xiàn)，也是痰熱腑實證的辨證核心要點[1]。

值得注意的是，并非中風(fēng)病急性期出現(xiàn)的便秘均屬痰熱腑實證。若病人雖大便數(shù)日未解，但舌苔無黃厚膩，舌質(zhì)淡，舌體胖大，平素大便亦數(shù)日一行，大便質(zhì)稀溏，排便無力，此乃氣虛便秘；或病人舌質(zhì)嫩紅，舌少苔或無苔，伴五心煩熱，潮熱盜汗等，屬陰虛便秘。此二者當(dāng)分別予以益氣健脾、增液行舟治療[7]。切不可見秘則攻之，一味使用攻下治療，則反而加重病情。

3 痰熱腑實證的現(xiàn)代研究進展

3.1 臨床研究 病機研究方面，早在1984年，焦樹德等[8]曾運用脈象圖測定急性缺血性腦卒中病人血流動力學(xué)指標，嘗試從現(xiàn)代科學(xué)角度對痰熱腑實證的病機進行探討，客觀地、定量地說明痰熱腑實證的病機是本虛標實，并且以標實為主。本虛主要表現(xiàn)為肝腎陰虛，氣虛脾不健運，標實是指痰熱腑實，挾風(fēng)陽、瘀血上擾于心，上沖犯腦。

臨床癥狀方面，陳婷婷等[9]將急性中風(fēng)病痰熱腑實證中臟腑與中經(jīng)絡(luò)的病人進行對比，結(jié)果顯示，以刪去意識狀態(tài)的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)對病人進行評價，中臟腑組病人NIHSS評分明顯高于中經(jīng)絡(luò)組，中臟腑病人腑氣通下所用時間明顯長于中經(jīng)絡(luò)病人，急性期內(nèi)腑氣始終未通的病人比例也較中經(jīng)絡(luò)組更高，提示痰熱腑實證的持續(xù)時間與中風(fēng)病的病情嚴重程度密切相關(guān)。在證候的時間分布上，中經(jīng)絡(luò)病人痰熱腑實證在發(fā)病1～14 d呈逐漸減少趨勢，中臟腑病人痰熱腑實證在發(fā)病1～7 d呈遞增趨勢，至發(fā)病8～14 d開始逐漸遞減。證候的轉(zhuǎn)化趨勢上，中經(jīng)絡(luò)病人風(fēng)痰瘀血閉阻脈絡(luò)證、氣虛血瘀證在發(fā)病4～14 d的出現(xiàn)比例明顯高于發(fā)病的前3 d；中臟腑病人8～14 d陰虛風(fēng)動、痰熱瘀血、風(fēng)痰瘀血證例數(shù)明顯高于發(fā)病前3 d。王瑩瑩等[10]對216例中風(fēng)病急性期痰熱腑實證病人的癥狀進行分析，從46個高頻癥狀中提取出19個關(guān)鍵癥狀，并對其進行聚類分析，結(jié)果顯示：鼻鼾、痰鳴、氣促、口臭、聲高氣粗、頭痛、腹脹、胸悶、躁擾不寧、心煩易怒、虛煩不眠為第一類癥狀，咽干、口苦、口渴、口干為第二類癥狀，倦怠乏力、氣短為一類，咳嗽、大便秘結(jié)各自單列一類；對舌苔脈象進行聚類分析顯示：沉脈、舌生瘀斑、白苔、厚苔、紅舌、紫舌、數(shù)脈、少苔、細脈為第一類；膩苔、滑脈、黃苔、弦脈為第二類，淡紅舌單為一類，黃膩苔、弦滑脈是臨床常見的組合。這一研究結(jié)果證實中風(fēng)病急性期痰熱腑實證為本虛標實之證，實性證候要素主要包括痰、熱、瘀、腑實，虛性證候要素以氣虛、陰虛為主。臨床使用通腑法治療中風(fēng)病急性期時需要注意動態(tài)辨證，注意通腑與扶正的聯(lián)合應(yīng)用。

借助臨床檢測，可以對中醫(yī)抽象證候的特點進行定量描述。急性腦梗死病人常伴有凝血功能異常，應(yīng)用血栓彈力圖可以描繪凝血過程的全貌，并且可客觀定量地檢測病人的血小板抑制率。陳沛等[11]的研究運用血栓彈力圖檢測，將44例痰熱腑實證病人與41例非痰熱腑實證病人的血小板抑制率相比較，結(jié)果顯示痰熱腑實證組病人二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板抑制率(ADP抑制率)、花生四烯酸+二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板抑制率(AA+ADP抑制率)均較非痰熱腑實證組病人低，提示痰熱腑實證病人具有更高的血小板聚集程度，可能與痰熱腑實證病人痰熱之邪更重，耗傷營陰，血行不暢有關(guān)。吳爽等[12]對51例急性缺血性中風(fēng)病痰熱腑實證病人的證候要素與血栓彈力圖檢測結(jié)果進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：痰熱腑實證病人的證候要素主要分布為：內(nèi)風(fēng)30例(58.8%)，內(nèi)火51例(100.0%)，痰濕51例(100.0%)，血瘀28例(54.9%)，氣虛21例(41.1%)，陰虛26例(51.0%)。病人的血栓彈力圖檢測結(jié)果與正常參考值比較，凝血反應(yīng)時間(r值)減小，血細胞凝集塊形成速率(α角)、血凝塊最大強度或硬度(MA值)增大。內(nèi)火證候要素積分與r值、血細胞凝集塊形成時間(K值)呈負相關(guān)，與α角、CI值呈正相關(guān)；氣虛證候要素積分與r值呈負相關(guān)，與CI值呈正相關(guān)。提示缺血性中風(fēng)病急性期病人處于血液高凝狀態(tài)，且內(nèi)火越重，對病人血液高凝狀態(tài)的形成促進作用越明顯；氣虛越重，凝血反應(yīng)所需的時間越短，而凝血綜合指數(shù)越高。該研究將中醫(yī)證候評價與西醫(yī)客觀指標相結(jié)合，說明痰熱腑實證病人可能因火、因氣致瘀，也可能反過來因瘀生火。

腦腸肽廣泛存在于消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，中風(fēng)病在腦組織損傷后，中樞調(diào)節(jié)功能紊亂，常導(dǎo)致腦腸肽水平的改變。李學(xué)軍等[13-14]對50例急性腦卒中病人于入院第1天、病程的第7天和第14天分別進行腦腸肽水平檢測，主要包括胃動素(motilin，MTL)、胃泌素(gastrin，GAS)和膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)。將各個證型病人與健康受試者的檢測水平進行比較，結(jié)果顯示：腦卒中急性期痰熱腑實證、風(fēng)痰火亢證、風(fēng)痰瘀阻證病人MTL、GAS、CCK水平均明顯高于健康對照組，而三者均包含了痰證的要素。結(jié)合中醫(yī)病機，提示可能存在“腦卒中急性期-腦腸肽水平升高-胃排空延遲-胃腸道癥狀”的機制。王雙玲等[15]研究表明，缺血性中風(fēng)急性期痰熱腑實證病人MTL水平明顯高于風(fēng)痰火亢證及氣虛血瘀證，考慮可能因中風(fēng)后MTL釋放增多，反而引起胃運動停滯，進而產(chǎn)生痰熱腑實證；也可能是痰熱腑實證形成后，對神經(jīng)內(nèi)分泌的反饋調(diào)節(jié)，促進機體合成釋放更多的MTL。蘇毅強等[16]對335例急性腦出血病人進行血漿MTL檢測及中醫(yī)辨證，研究顯示出血性中風(fēng)各證型病人血漿MTL水平均高于健康對照組，其中痰熱腑實證組病人MTL水平明顯高于其他證型病人，提示可考慮將血漿MTL作為急性出血性中風(fēng)病痰熱腑實證證候診斷的客觀參考指標。

急性腦梗死后，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，甲狀腺激素對于病人應(yīng)激狀態(tài)的整體代謝水平具有調(diào)節(jié)作用。馮瑋等[17]對比分析了急性缺血性中風(fēng)病痰熱腑實證與非痰熱腑實證病人的甲狀腺激素水平，發(fā)現(xiàn)痰熱腑實證組病人三碘甲狀腺原氨酸(T3)水平低于非痰熱腑實證組，痰熱腑實證與T3水平呈負相關(guān)，說明急性缺血性中風(fēng)病T3水平越低，痰熱腑實證成立的可能性越大。陳沛等[18]的研究則表明，急性缺血性中風(fēng)病痰熱腑實證病人總甲狀腺素(total thyroxine，TT4)水平高于非痰熱腑實證病人，與痰熱腑實證成立呈正相關(guān)，即TT4水平越高，痰熱腑實證成立的可能性越大。痰熱腑實證病人年齡與總?cè)饧谞钕僭彼?total triiodothyronine， TT3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine， FT3)呈負相關(guān)，與游離甲狀腺素(free thyroxine， FT4)呈正相關(guān)；而非痰熱腑實證病人年齡與TT4呈正相關(guān)。

血管內(nèi)皮細胞生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的縮血管活性肽，可促進血管平滑肌收縮，加重腦組織缺血、缺氧，并且造成鈣離子超載，神經(jīng)細胞變性壞死。胡萬華等[19]對急性腦梗死痰熱腑實證、風(fēng)火上擾證、肝腎陰虛證的病人于發(fā)病72 h內(nèi)進行VEGF和空腹血糖的檢測，對比分析顯示，3組病人VEGF和空腹血糖水平為肝腎陰虛證<風(fēng)火上擾證<痰熱腑實證，且與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)，提示VEGF和空腹血糖可能代表了腦梗死病人急性期的病理演變過程，是機體邪正相爭的病理產(chǎn)物，可作為病情判斷的指標。

便秘是痰熱腑實證的主要表現(xiàn)之一，病人胃腸的蠕動功能發(fā)生變化。羅琦等[20]應(yīng)用微電腦胃腸電檢測分析系統(tǒng)檢測20例中風(fēng)病痰熱腑實證病人的體表多通道電活動，并納入20名健康人作為對照。檢測結(jié)果顯示：中風(fēng)病痰熱腑實證病人局限性運動相關(guān)的低頻段結(jié)腸電活動量顯著增強，而與推進運動相關(guān)的收縮性復(fù)合肌電顯著或傾向減低；經(jīng)中藥通腑瀉熱治療后，收縮性復(fù)合肌電明顯增強，提示中風(fēng)病痰熱腑實證病人存在結(jié)腸動力障礙，通腑瀉熱治療可對此發(fā)揮作用。

3.2 動物實驗研究 成功建立中風(fēng)病痰熱腑實證動物模型是相關(guān)實驗研究的基礎(chǔ)。孫景波等[21]成功復(fù)制腦出血痰熱腑實證大鼠模型，并且以藥測證，驗證了該模型的成功性。主要操作為采用向尾殼核緩慢注射膠原酶Ⅶ-肝素混合液復(fù)制腦出血模型，在復(fù)制腦出血大鼠模型前2 d開始將10%自體糞便1 mL/100 g灌胃，每日1次，連續(xù)灌胃3 d，可成功復(fù)制痰熱腑實證模型。大鼠表現(xiàn)出較明顯的神經(jīng)缺損體征，并出現(xiàn)糞便干結(jié)、鼻分泌物多、煩躁、喉中痰鳴等痰熱腑實證的表現(xiàn)，該模型大鼠腦組織含水量、血漿CCK水平顯著高于單純的腦出血模型組。通過使用通腑醒神膠囊進行通腑化痰治療，該模型組大鼠的神經(jīng)體征及上述痰熱腑實證的典型臨床癥狀明顯改善，腦組織含水量、血漿CCK亦明顯低于痰熱腑實證模型組及單純腦出血模型組，顯示出該模型的成功性[22]。此造模方法現(xiàn)已被多項痰熱腑實證相關(guān)研究[23-26]所采用，為相關(guān)基礎(chǔ)研究奠定了良好的基礎(chǔ)。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中風(fēng)后便秘的認識

便干便秘是中風(fēng)病痰熱腑實證主要的辨證依據(jù)之一，近年來這一常見的中風(fēng)后癥狀在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界亦引起了學(xué)者們廣泛的關(guān)注。關(guān)于卒中后便秘發(fā)病率的報道，不同研究差異較大，波動于6.8%～79.4%[27-32]，可能與不同研究中對便秘的診斷標準以及病例納入標準不同有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，卒中后便秘主要與病人發(fā)病后活動受限、水及纖維素攝入不足、意識模糊、情緒困擾、藥物副作用等有關(guān)[33-34]。卒中后便秘與較長的住院日、更多的并發(fā)癥、更嚴重的吞咽障礙、較差的日常生活能力和臨床結(jié)局相關(guān)[28，30，32，34]。治療主要是對癥通便治療，減輕病人因便秘引起的腹脹等臨床不適。卒中后便秘雖為臨床常見癥狀，但處于醫(yī)生和護士、神經(jīng)科和消化科工作交叉臨界范圍的尷尬境地。關(guān)于其診治標準，目前亦尚無明確的指南和共識。

另一方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)逐漸開始認識到腸道菌群與腦卒中的密切關(guān)系。近年來的研究表明，便秘會使病人的腸道菌群發(fā)生明顯改變[35]。腦和腸道菌群存在著雙向調(diào)節(jié)的關(guān)系，神經(jīng)心理的應(yīng)激等會導(dǎo)致腸道菌群改變，而腸道菌群的改變也會對行為、認知、情緒等產(chǎn)生影響[36-39]。急性缺血性卒中腦損傷可造成腸道菌群失調(diào)，表現(xiàn)為菌群多樣性減低和擬桿菌過度生長，進而導(dǎo)致腸道屏障功能失常，腸蠕動減弱；反過來，腸道菌群的變化會通過免疫介導(dǎo)機制影響中風(fēng)病的結(jié)局。腸道菌群有望成為卒中后保護腦功能治療的作用靶點[40]。以此為思路，對中風(fēng)病痰熱腑實證病人通腑治療前后的腸道菌群狀態(tài)進行研究，可以加深對中風(fēng)后這一特定病理狀態(tài)的認識，為中醫(yī)藥治療的效應(yīng)機制研究亦提供新的思路和方法。

5 小 結(jié)

痰熱腑實證作為中風(fēng)病的常見證型之一，是中風(fēng)病人的一種特定病理狀態(tài)，對此證候狀態(tài)進行研究可以加深對中風(fēng)病發(fā)病后機體整體應(yīng)激變化的認識和理解。目前以證候為核心內(nèi)容的研究報道相對較少，現(xiàn)有的研究多局限于某一個或少數(shù)幾個病理變化，缺少對中風(fēng)病痰熱腑實證的全面臨床觀察?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展為中醫(yī)的現(xiàn)代化研究提供了新的思路和方法，恰當(dāng)合理的結(jié)合利用有助于中醫(yī)的進一步發(fā)展。