■ 王 春

2011年1月7日財政部、衛(wèi)生部下發(fā)了《財政部、衛(wèi)生部關于印發(fā)<醫(yī)院財務制度>的通知》（以下簡稱“新制度”），新制度明確醫(yī)院財務管理主要任務有：科學合理編制預算，真實反映財務狀況；依法組織收入，努力節(jié)約支出；健全財務管理制度，完善內(nèi)部控制機制；加強經(jīng)濟管理，實行成本核算，強化成本控制實施績效考評，提高資金使用效益，加強國有資產(chǎn)管理，合理配置和有效利用國有資產(chǎn)，維護國有資產(chǎn)權(quán)益；加強經(jīng)濟活動的財務控制和監(jiān)督，防范財務風險。這些任務重點強調(diào)了通過編制科學合理預算體系，建立健全內(nèi)部控制制度，來實現(xiàn)收支管理的需要。在醫(yī)療改革的大環(huán)境下，沒有科學合理的預算體系和全面有效的內(nèi)部控制制度，就無法完成財務管理的任務。

1 新制度下的收支管理

1.1 醫(yī)院收入管理

醫(yī)療改革的大環(huán)境，將改變醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，新醫(yī)院財務制度頒布之后，醫(yī)院應從以下幾個節(jié)點實施收入的管理。

1.1.1 加強財政收入的管理。醫(yī)院改革指導意見重點強調(diào)了醫(yī)院的公益性，公益性意味著公立醫(yī)院基本無法走商業(yè)化路線，從量本利模型中分析，我們知道收入減去支出就是利潤，如果利潤不變，收入減少的情況下，只能要求支出也相應減少，醫(yī)院改革將改變對醫(yī)院的補償模式，下調(diào)藥品的成本加成率，導致藥品收入下降，這部分的缺口將由財政部門通過補貼的形式給予。財政的形式有很多種，需要區(qū)分基本補助、項目補助及科研教育專項補助。各項財政資金都有相應的用途范圍，新《醫(yī)院會計制度》要求利用財政資金購置的固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)或者購買藥物等庫存物質(zhì)時，增加資產(chǎn)的記錄同時，還需記錄待沖基金，待這次資產(chǎn)耗用時，按一定標準沖減待沖基金，這體現(xiàn)加強財政收入的管理不僅是醫(yī)院自身的需要，也是財政部門的一項要求。

1.1.2 重點監(jiān)管藥品收入。新醫(yī)院會計制度將原來藥品收入從一級科目調(diào)整到三級科目核算，暗含政府不再希望藥品收入占醫(yī)院總收入的比例過大，但這種調(diào)整，只是降低藥品收支結(jié)余，收入本身所占的比重依然會比較大，因此，對藥品收入監(jiān)管應繼續(xù)投入大量精力。

1.1.3 提高醫(yī)療服務收入比重。以藥養(yǎng)醫(yī)的時代即將過去，一個好的醫(yī)院如何體現(xiàn)它存在的價值，主要看其是否能在即有的條件下提供高效的醫(yī)療服務?，F(xiàn)階段醫(yī)療服務收入占全院收入的比重基本上是合理的。因為一方面是社會大眾對藥品這個實物性質(zhì)的支出認可度大于醫(yī)療技術的支出，另一方面，在物價管理上，醫(yī)療服務收費的水平相對于國際水平低很多。這種醫(yī)療服務收入補償不足，導致出現(xiàn)目前的以藥養(yǎng)醫(yī)的不良社會現(xiàn)象。所以，政府在降低藥品加成，提高財政補助的前提下，同時也應該完成醫(yī)療服務的收費標準，體現(xiàn)醫(yī)療技術與服務的價值，促使醫(yī)務工作者把更多的精力放在醫(yī)療服務上。

1.2 醫(yī)院支出管理

醫(yī)療改革將改變醫(yī)院的補償機制，只是調(diào)整收入之間的結(jié)構(gòu)，并不意味著要增加醫(yī)院的收入。醫(yī)院的公益性強調(diào)了醫(yī)院追求收支平衡，而非利潤最大化。從量本利模型中，當收入與利潤不變時，想提高財務管理水平，我們也只能在成本上做更多的文章。需要強調(diào)的是，成本管理中不能以醫(yī)療水平、服務質(zhì)量的降低為前提，降低醫(yī)療服務水平的成本不是成本管理。那么醫(yī)院該如何實現(xiàn)成本管理？一方面，醫(yī)院應當宣揚節(jié)約意識，激勵節(jié)約行為，另一方面，醫(yī)院應該盡快建立成本核算體系，制定標準成本制度。

1.2.1 鼓勵節(jié)約行為。節(jié)約不僅僅是醫(yī)院的主題，但醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，理當率先實行節(jié)約措施，宣揚節(jié)約文化。節(jié)約不只是一個文化概念，更是一個經(jīng)濟概念，一個人節(jié)約一元錢，中國就有13億，對于醫(yī)院而言，如果形成普遍的節(jié)約意識，必將減少大量支出，這種減少的意義是長期和深遠的。

1.2.2 建立科學的成本核算體系。醫(yī)院成本核算是依據(jù)醫(yī)院管理和決策的需要，對醫(yī)療服務過程中的各項耗費進行分類、記錄、歸集、分配和分析報告，提供相關成本信息的一項經(jīng)濟管理活動。成本核算的分類應當與收入匹配，相對收入而言應該更細化，分類也應該將科室或人員作為細分的依據(jù)，成本的記錄應該及時，歸集應當全面完整，成本分配的依據(jù)必須反映成本耗用，遵循多耗用多分攤的原則。全成本核算應當對各科室甚至各醫(yī)務人員的成本都要核算和反映，歸集分配到門診和臨床各科室、人員，全成本應體現(xiàn)各類科室成本、項目成本和病種成本的全成本，不能局限于相關的責任成本，對于非責任成本，比如折舊等成本都應該記錄并采用適當?shù)姆椒ǚ峙?，對于成本變化不大的項目甚至應當建議標準成本，用于更好的評價成本控制的效果。

1.2.3 謹慎列支資本性支出。隨著科技的進步，醫(yī)療設備在醫(yī)療服務中起到了很大的作用，但是從各大醫(yī)院的開支數(shù)據(jù)中我們不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療設備的采購支出占據(jù)醫(yī)院整體開支的很大一部分，由于醫(yī)療設備給醫(yī)院帶來的影響是長期的，而設備采購支出給醫(yī)院帶來的資金壓力卻是即時的。因此，醫(yī)院對資本性支出的態(tài)度必須謹慎，對于使用效率不高的以及可以采用成本較低的替代設備或技術等資本性支出，醫(yī)院應該從自身的資金狀況考慮是否承擔。

2 建立科學合理的全面預算體系

醫(yī)院全面預算管理是指醫(yī)院利用預算對組織內(nèi)部各部門、各單位的各種財務及非財務資源進行分配、考核、控制,以便有效地組織和協(xié)調(diào)組織的各種經(jīng)濟活動,完成既定的經(jīng)營目標。2009年《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式出臺，特別提到要“嚴格預算管理，加強財務監(jiān)管和運行監(jiān)督。 ” 預算是一種系統(tǒng)的方法，用來整合醫(yī)院的財務、實物及人力等資源，以實現(xiàn)醫(yī)院既定的戰(zhàn)略目標。醫(yī)院可以通過預算來監(jiān)控戰(zhàn)略目標的實施進度，有助于控制開支，并預測醫(yī)院的現(xiàn)金流量與利潤。預算管理不僅可以提升醫(yī)院的核心競爭力同時也是加強收支管理的重要手段，起到規(guī)范醫(yī)院運行機制的重要作用。

2.1 預算管理的內(nèi)容

醫(yī)院預算體系編制到什么程度，需要包含什么內(nèi)容，新醫(yī)院財務制度給出了答案。新制度明確了醫(yī)院預算由收入預算和支出預算組成，醫(yī)院所有收支應全部納入預算管理體系，醫(yī)院要實行全面預算管理。全面預算涉及醫(yī)院所有的收入與支出，也應該涉及所有的科室與人員，在實行全面預算管理的過程中，醫(yī)院應該保持全員參與、責任與績效分明的原則。

全面預算管理的特點：

（1）對未來的精確規(guī)劃。（2）以提高醫(yī)院整體經(jīng)濟效益為根本出發(fā)點。全面預算管理將醫(yī)院管理的職能化整合為醫(yī)院管理的整體化，講究聯(lián)合管理、聯(lián)合行動，大大提高了管理效率，從而增進醫(yī)院經(jīng)濟效益。（3）以價值形式為主的定量描述。（4）以市場為導向。在醫(yī)院全面預算的編制、監(jiān)督、控制與考核中必須始終牢牢樹立以市場為導向的管理意識，注意把握市場的特點和變動，揣摩市場規(guī)律，并在實際工作中較好地運用規(guī)律為醫(yī)院創(chuàng)造效益。（5）以醫(yī)院全員參與為保障。只有醫(yī)院全體人員重視并積極參與預算編制工作，醫(yī)院制定的預算才易于被員工接受，才能減少醫(yī)院管理層和一般員工之間的信息不對稱造成的負面影響，為順利實現(xiàn)醫(yī)院全面預算管理目標提供保障。（6）以財務管理為核心。預算的編制、執(zhí)行、控制和考評等一系列環(huán)節(jié)，以及眾多信息的搜集、傳遞工作都離不開財務管理工作，財務管理部門是全面預算管理的中堅力量，具有不可替代的重要作用。

2.2 制定全面預算管理制度

新醫(yī)院財務制度要求醫(yī)院實行全面預算管理，要實現(xiàn)全面預算管理這一目標，必須建立健全全面預算管理制度，包括預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等一系列制度。只有把推行全面預算管理上升到制度層次上，將其規(guī)范化，標準化，體系化，才能確保預算管理體系的建立，只有嚴格執(zhí)行預算制度，才能確保預算管理不流于形式，才能成為管理的工具，實現(xiàn)管理的目標。

2.3 推行全面預算管理必須切實抓好“四個結(jié)合”

2.3.1 要與實行現(xiàn)金收支兩條線管理相結(jié)合。預算控制以成本控制為基礎，現(xiàn)金流量控制為核心。只有通過控制現(xiàn)金流量才能確保收入項目資金的及時回籠及各項費用的合理支出；只有嚴格實行現(xiàn)金收支兩條線管理，充分發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部財務結(jié)算中心的功能，才能確保資金運用權(quán)力的高度集中，形成資金合力，降低財務風險，保證醫(yī)院生產(chǎn)、建設、投資等資金的合理需求，提高資金使用效率。

2.3.2 要同深化目標成本管理相結(jié)合。從實際情況出發(fā)，找準影響醫(yī)院經(jīng)濟效益的關鍵問題，瞄準國內(nèi)外先進水平，制定降低成本、扭虧增效的規(guī)劃、目標和措施，積極依靠全員降成本和科技降成本，加強成本、費用指標的控制，以確保目標的完成。

2.3.3 要同落實管理制度、提高預算的控制和約束力相結(jié)合。按照預算方案跟蹤實施預算控制管理，重點圍繞資金管理和成本管理兩大主題，嚴格執(zhí)行預算政策，及時反映和監(jiān)督預算執(zhí)行情況，適時實施必要的制約手段，把醫(yī)院管理的方法策略全部融會貫通于執(zhí)行預算的過程中，最終形成全員和全方位的預算管理局面。

2.3.4 要同醫(yī)院管理者和職工的經(jīng)濟利益相結(jié)合。全面預算管理是一項全員參與、全面覆蓋和全程跟蹤、控制的系統(tǒng)工程，為了確保預算各項主要指標的全面完成，必須制定嚴格的預算考核辦法，依據(jù)各責任部門對預算的執(zhí)行結(jié)果，實施績效考核。

3 內(nèi)部控制制度健全是對收支管理和預算管理的保證

內(nèi)部控制涉及醫(yī)院管理的方方面面，內(nèi)部控制的建立與健全是實現(xiàn)醫(yī)院收支有效管理和預算管理的保證。新醫(yī)院財務制度下，建立和完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度，需要領導層加強對內(nèi)部控制的重視，需要全部門甚至全員參與，同時也需要第三方專業(yè)機構(gòu)的鑒證與監(jiān)督。

3.1 領導層對內(nèi)部控制的重視

一般來說，醫(yī)院的中上領導層對內(nèi)部控制的重視和認識水平?jīng)Q定了整個醫(yī)院的內(nèi)部控制管理水平，因此要加強院領導對內(nèi)部控制的重視，提高自身的綜合素質(zhì)和道德水平。首先，領導者要徹底轉(zhuǎn)變思想觀念，改變過去那種忽視醫(yī)院內(nèi)部控制的態(tài)度，要認真學習國家制定的經(jīng)濟法規(guī)，政策，改變舊的“重醫(yī)療，輕管理”的管理理念，適應醫(yī)療改革的要求，進一步提高對內(nèi)部控制的重視水平。其次，醫(yī)院的財務負責人應該加入到醫(yī)院的高層決策中去， 以更好的發(fā)揮其專業(yè)知識和背景的作用，為醫(yī)院的各項重大決策提出完善意見。最后，要加強對醫(yī)院的各個部門人員的有關內(nèi)部控制的培訓和后續(xù)教育，培育濃厚的內(nèi)部控制氛圍，使之不敢，不愿參與財務報告造假。只有院領導認識到保證財務會計信息真實性是醫(yī)院領導的責任，才能更好的識別風險，應對風險，提高經(jīng)營效益，促進醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益的雙贏。

3.2 全部門參與內(nèi)部控制的建立

全體職工應樹立內(nèi)部控制理念。醫(yī)院職工有沒有內(nèi)部控制觀念是決定內(nèi)部控制有效的關鍵環(huán)節(jié)，只有全體職工都樹立控制觀念，自覺執(zhí)行內(nèi)部控制，才能防止包括財務報告舞弊在內(nèi)的舞弊現(xiàn)象的發(fā)生。內(nèi)部控制，是一整套相互監(jiān)督、制約、聯(lián)系的控制方法，涉及經(jīng)濟活動全方位的控制，由醫(yī)院各個層次的人員，上到院長下到各部門、科室，甚至每一個工作人員的共同實施。如果只是按部就班的復制其他單位的內(nèi)部控制，必然會造成內(nèi)部控制設計本身不適應醫(yī)院管理的需要，因為在設計各種內(nèi)部管理、監(jiān)督制度的時候必須由各相關部門參與編制，涉及到的責任、利益等問題相互之間可以協(xié)商，形成一項經(jīng)各方認同的、原意執(zhí)行的制度，對個別無法協(xié)商的事項，由負責整體設計的部門組織決策層協(xié)商，最終明確制度的要求。所以只有充分調(diào)動醫(yī)院各個部門參與的積極性，才能保證內(nèi)部控制的建立健全和有效實施。

3.3 引入外部專業(yè)機構(gòu)的支持

內(nèi)部控制制度的設計，要求是可執(zhí)行的，同時是有效的，另外從效率上必須是科學的，全部門參與設計內(nèi)部控制基本能夠保證制度的可執(zhí)行，但是這項制度從醫(yī)院整體上是否有效科學，應該由專業(yè)的、獨立的第三機構(gòu)對內(nèi)部控制的設計發(fā)表專業(yè)意見，針對內(nèi)部控制制度中可能存在的不完整或者制度中可能受個別部門或個人的影響力而導致的不公平以及可以導致內(nèi)部控制無法執(zhí)行做出專業(yè)判斷，并由醫(yī)院管理層來負責協(xié)調(diào)各個部門，同時調(diào)整原有的內(nèi)部控制制度。

除了在制度設計階段，應該由專業(yè)的第三方機構(gòu)參與之外，在執(zhí)行的過程當中，也必須對內(nèi)控是否執(zhí)行、執(zhí)行的效果出具專業(yè)意見，如果制度設計的完整且有效，但并未在醫(yī)院執(zhí)行，那么可能導致存在大量經(jīng)營及財務風險。所以，引入外部專業(yè)機構(gòu)做出獨立的鑒證和監(jiān)督，是保障醫(yī)院內(nèi)部控制合理有效的堅強后盾。

總之，加強醫(yī)院收支的管理，建立成本核算體系，實行預算管理制度，健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度，成為醫(yī)院財務管理的重點任務，只有加強意識統(tǒng)一性、手段多樣化、嚴格執(zhí)行各項內(nèi)控制度，按照全面預算管理體系的要求，才能保證醫(yī)院收支管理的有效性，才能完成新制度對財務管理要求的任務，實現(xiàn)財務管理的目標，從而適應我國醫(yī)療改革的需要。

[1]新的醫(yī)院財務、會計制度2011年7月1日起開始試點[EB/OL]http://www.gov.cn/jrzg/2011-01/18/content_1787142.htm,2011-01-18.