■ 仰東萍 李樹強(qiáng) 陳仲強(qiáng)

加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè) 提高運(yùn)行效率
——以北京大學(xué)第三醫(yī)院縮短平均住院日為例

■ 仰東萍①李樹強(qiáng)①陳仲強(qiáng)①

大型綜合性醫(yī)院 管理 效率 平均住院日

長期以來，“住院難、手術(shù)難”的現(xiàn)象一直沒有得到很好地解決，在城市大醫(yī)院尤為突出，原因固然很多，然而平均住院日過長是其重要原因之一。醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下縮短平均住院日、加快病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，可有效地利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院效率與效益。本文以北京大學(xué)第三醫(yī)院為例，系統(tǒng)地分析了平均住院日政策的確定及意義。指出，大型綜合性醫(yī)院在政府投入不足等客觀條件限制下，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高運(yùn)行效率，以通過縮短平均住院日提高醫(yī)院整體運(yùn)行效率，可使醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)資源成本最小化的同時(shí)，減少病人直接和間接費(fèi)用，同時(shí)亦可使醫(yī)院綜合效益最大化，并使有限的衛(wèi)生資源得到更加充分的利用。

①北京大學(xué)第三醫(yī)院，100191 北京市海淀區(qū)花園北路49號(hào)

Author’s address：Peking University Third Hospital, No.49, Huayuan North Road, Haidian District, Beijing, 100191, PRC

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人民生活水平的提高，百姓對(duì)健康的需求更是呈直線上升的趨勢。與此同時(shí)，醫(yī)院面臨的壓力不斷增加。在我國現(xiàn)階段，很難在短期內(nèi)大規(guī)模增加醫(yī)療衛(wèi)生投入。為了滿足百姓的醫(yī)療衛(wèi)生需求，在醫(yī)療資源有限、醫(yī)院規(guī)模無法與之相匹配地?cái)U(kuò)大且需求成本較高的情況下，醫(yī)院提高單位服務(wù)能力是是解決目前困境的有效途徑。

北京大學(xué)第三醫(yī)院(以下簡稱“北醫(yī)三院”)作為多年來門急診量居北京市各大醫(yī)院前列的大型三甲醫(yī)院，醫(yī)療使用空間不足問題十分突出。近10年來，通過縮短平均住院日，醫(yī)院在一定程度上緩解了“住院難、手術(shù)難”的矛盾，在全面提高醫(yī)院服務(wù)能力方面進(jìn)行了有益的嘗試。

1 我國大型綜合性醫(yī)院面臨的問題與挑戰(zhàn)

當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨的主要問題可以歸為三類：一是政府用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入明顯不足，百姓個(gè)人負(fù)擔(dān)過重；二是醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，醫(yī)療體制改革與醫(yī)保體制的健全不同步；三是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有待提高 。

在將醫(yī)院從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制推向自我生存機(jī)制的同時(shí)，醫(yī)保覆蓋范圍與項(xiàng)目的不足與個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過大是目前我國醫(yī)療體制的一大缺陷。直接反映在病人身上就是看病貴和看病難。醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革正成為當(dāng)今中國社會(huì)改革中最引人注目的熱點(diǎn)之一。

1.1 衛(wèi)生政策對(duì)公立醫(yī)院的改革與發(fā)展起著重要的作用

在整個(gè)社會(huì)轉(zhuǎn)型的大環(huán)境下，醫(yī)療體制改革既取得了一些成績，但也存在著一些共性的問題。最大的問題就是醫(yī)療體制改革與醫(yī)保體制的健全不同步，醫(yī)保體系的建立嚴(yán)重滯后。在醫(yī)療改革過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)體系應(yīng)配套而行，缺一不可。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，政府是補(bǔ)供方，即醫(yī)院。醫(yī)療改革后醫(yī)院被推入市場，國家只是給政策，如允許藥品加價(jià)15%，但供需雙方都不再補(bǔ)貼。在此狀況下，公立醫(yī)院的公益性會(huì)大打折扣。

1.2 公立醫(yī)院生存發(fā)展與社會(huì)公益性之間的矛盾

目前，大醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制存在很多問題，最核心的問題是收費(fèi)機(jī)制。醫(yī)院為事業(yè)單位性質(zhì)企業(yè)單位管理方式，政府決定醫(yī)療價(jià)格，收費(fèi)方式和程度固定，收費(fèi)體制是以藥品、設(shè)備、耗材的使用為核心而非醫(yī)護(hù)勞動(dòng)。

政府投入的嚴(yán)重不足及相關(guān)政策的不配套，使我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)了高度市場化。高度市場化的醫(yī)院與公益性之間存在著矛盾：醫(yī)院要生存、要發(fā)展，同時(shí)還要體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。這一矛盾在當(dāng)前形勢下，只有通過深化內(nèi)涵建設(shè)才有可能得到緩解。

2 加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè) 縮短平均住院日政策的確立

北醫(yī)三院是地處北京市海淀區(qū)中關(guān)村科技園區(qū)的一家衛(wèi)生部部管的綜合性大型三級(jí)甲等醫(yī)院，也是北京市三環(huán)以外西北區(qū)域最大的一家醫(yī)院，占地18.98萬平米，開放床位1200張。

2.1 病人的需求

2000年，北醫(yī)三院日均門急診量已經(jīng)達(dá)到5000多人次，出院人次為19553，手術(shù)例次為9229，平均住院日15.3天。在眾多門急診病人中有1/4來自外地，他們往往是慕名前來的疑難雜癥或二次手術(shù)病人，而北醫(yī)三院當(dāng)時(shí)的開放床位數(shù)不足千張。許多外地病人往往要住在醫(yī)院附近的旅館以等待住院床位，有時(shí)等待時(shí)間達(dá)一個(gè)月以上。這樣，一方面增加了支出，另一方面也存在著錯(cuò)過手術(shù)最佳期的隱患。

居高不下的門診量、手術(shù)量與有限的就醫(yī)空間之間的矛盾日趨尖銳。醫(yī)院短時(shí)間內(nèi)無繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模的可能性。解決的辦法只有加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高管理水平，使有限的空間發(fā)揮最大的效用。

2.2 醫(yī)院面臨的問題

醫(yī)技科室檢查預(yù)約時(shí)間過長，術(shù)前準(zhǔn)備不足、新技術(shù)應(yīng)用不廣泛及手術(shù)室利用率低等問題是住院病人診療流程不暢以致平均住院日延長的主要原因。

當(dāng)醫(yī)生決定病人住院治療時(shí)，治療科室、手術(shù)科室、檢查科室、麻醉科之間存在著相互依賴、相互制約的問題。

2.2.1 醫(yī)技科室檢查預(yù)約時(shí)間過長。北醫(yī)三院的骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等特色專科大部分需要CT、核磁等手段以明確診斷，內(nèi)科系統(tǒng)病人血、尿等檢查也以該手段為必須，而長期以來，病人術(shù)前檢查緩慢，放射檢查和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)所用時(shí)間較長。術(shù)前檢查項(xiàng)目如MR、CT等項(xiàng)目需要預(yù)約，一般1～5天，個(gè)別更長。檢查結(jié)果出報(bào)告周期過長，容易延誤診治。

2.2.2術(shù)前準(zhǔn)備不足。術(shù)前準(zhǔn)備包括兩方面，一方面是病人本身的術(shù)前心理準(zhǔn)備，另一方面包括病人麻醉耐受程度等生理準(zhǔn)備。病人心理準(zhǔn)備主要通過門診健康宣教等手段，而最重要的生理準(zhǔn)備則需提前對(duì)病人的身體情況進(jìn)行評(píng)估。尤其是高齡病人、有過敏史病人，以避免住院后心理、生理準(zhǔn)備不足無法正常手術(shù)。

2.2.3 手術(shù)室利用率低。北醫(yī)三院手術(shù)床位分布于13個(gè)科室，每個(gè)手術(shù)科室平均每周2-4個(gè)手術(shù)日，每個(gè)手術(shù)日平均手術(shù)70-100臺(tái)。以往，手術(shù)室平診手術(shù)截止時(shí)間為下午4點(diǎn)，雖然麻醉和恢復(fù)無需嚴(yán)格的無菌環(huán)境，但病人仍在手術(shù)室內(nèi)麻醉、手術(shù)、等待術(shù)后蘇醒。因此，手術(shù)需求與手術(shù)室利用率低下之間的矛盾成為病人住院難的重要原因之一。

2.2.4 新技術(shù)應(yīng)用不廣泛。隨著科技的發(fā)展，以腔鏡技術(shù)為代表的新技術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)在醫(yī)療上得到越來越廣泛的應(yīng)用，越來越多的病人受惠于此。但因醫(yī)療整體水平與醫(yī)生個(gè)體水平及觀念、設(shè)備投入等相關(guān)因素的限制，各醫(yī)院新技術(shù)的應(yīng)用會(huì)有很大區(qū)別。資金投入大等原因也曾一度制約了北醫(yī)三院新技術(shù)的廣泛應(yīng)用。

2.3 醫(yī)院自身發(fā)展與定位的需要

目前，公立醫(yī)院的收入來源主要依靠兩大部分：一是國家財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入，二是醫(yī)院通過向社會(huì)大眾提供醫(yī)療服務(wù)獲取收入。前者雖然力度在不斷加大，但畢竟有限，而后者的大小則主要取決于醫(yī)院所提供服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量。醫(yī)院要生存要發(fā)展，只能將生存的壓力轉(zhuǎn)化為動(dòng)力，為社會(huì)提供高水平的醫(yī)療服務(wù)。

以北醫(yī)三院為例，2002～2009年，財(cái)政撥款維持在5%左右。作為事業(yè)單位的醫(yī)院既要保持公立醫(yī)院的公益性，以救死扶傷為天職，承擔(dān)醫(yī)療應(yīng)急與對(duì)口支援等社會(huì)責(zé)任，又要維持醫(yī)院發(fā)展，提高職工待遇，使其勞動(dòng)能得到合理體現(xiàn)，在政府撥款不到5%的情況下，只有向管理要效益。最直接最經(jīng)濟(jì)的方法就是投入最小化，進(jìn)行流程再造，以提高醫(yī)療服務(wù)的單位效益。

目前公立醫(yī)院普遍存在著發(fā)展迅速與管理粗放并存、投入不足與效率不高并存、經(jīng)費(fèi)有限與成本控制不合理并存、醫(yī)院數(shù)量不少與醫(yī)療水平差距較大并存等諸多問題，這些問題不解決，公立醫(yī)院不可能實(shí)現(xiàn)自身良好運(yùn)營，公立醫(yī)院公益性作用的發(fā)揮也會(huì)大打折扣。

2.4 縮短平均住院日政策的選擇

面對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)，短時(shí)間內(nèi)增加就醫(yī)空間可能不大，也很難擴(kuò)大床位數(shù)，為了解決當(dāng)時(shí)的就醫(yī)壓力，醫(yī)院決定借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，通過深挖內(nèi)部潛力，提高運(yùn)行效率，用現(xiàn)有的條件做更多的事。因此，提出了在不違背診療原則和管理規(guī)律、保證醫(yī)療安全、質(zhì)量、服務(wù)的前提下，從管理流程入手，以運(yùn)營創(chuàng)新求質(zhì)量、效益和發(fā)展的新思路，將縮短平均住院日指標(biāo)作為核心指標(biāo)，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院流程再造。

有資料顯示，歐美國家平均住院天數(shù)為4～6天，其中心臟疾病住院天數(shù)為4～6天，普通外科疾病住院天數(shù)通常更短，頸椎病、腰椎間盤突出常是日間手術(shù)，病床使用率不到70%。在香港，95%以上的眼科手術(shù)為日間手術(shù)。相比之下，2000年，北醫(yī)三院年門診量為123.98萬人次，年手術(shù)量為9229例次,平均住院日為15.3天。與國外同行平均住院日管理的水平相比，有著很大的改進(jìn)空間。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，特別是我國市場經(jīng)濟(jì)體制建立，醫(yī)院舊的管理模式和賴以生存的基礎(chǔ)發(fā)生了重大變化, 政府也在嘗試著醫(yī)療體制改革，經(jīng)過第一輪醫(yī)改后，新的一輪醫(yī)改政策也已出臺(tái)。改革在取得部分成果的同時(shí)也帶來了一些問題，包括在政府投入有限的情況下醫(yī)院如何保持一定的可持續(xù)發(fā)展速度；如何在醫(yī)院整體發(fā)展的背景下解決群眾看病難和看病貴的問題；如何對(duì)醫(yī)院職工辛勤工作的合理利益進(jìn)行補(bǔ)償；如何達(dá)到政府對(duì)醫(yī)院社會(huì)功能的要求等。北醫(yī)三院針對(duì)這些問題的重要策略就是合理縮短平均住院日， 提高醫(yī)院科學(xué)管理水平。

3 加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè) 縮短平均住院日政策的結(jié)果

自2000年始，北醫(yī)三院加強(qiáng)內(nèi)部挖潛，從內(nèi)涵建設(shè)入手，將縮短平均住院日作為核心管理指標(biāo)在全院推行，經(jīng)過幾年的努力，2009年北醫(yī)三院門急診人次達(dá)241萬人次，比2000年增長75.86%，出院人數(shù)達(dá)5.19萬人，比2000年增長1.65倍，手術(shù)病人比2000年增長2.4倍，達(dá)31438人次。

4 討論與分析

縮短平均住院日就是要在確保醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的前提下，通過流程再造等手段提高醫(yī)院整體運(yùn)行效率，使醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)資源成本最小化的同時(shí)，減少病人付出的直接和間接費(fèi)用，也使醫(yī)院綜合效益達(dá)到最大化。同時(shí)，使有限的衛(wèi)生資源得到更加充分的利用。

醫(yī)院管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)是深化醫(yī)院改革?？s短平均住院日是以加快內(nèi)涵發(fā)展為突破口，衡量醫(yī)院利用衛(wèi)生資源的好壞, 綜合性地反映一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和后勤管理的質(zhì)量和效率，尤其對(duì)于大型綜合性醫(yī)院，其意義深遠(yuǎn)。

4.1 有利于挖掘醫(yī)院潛力, 充分利用衛(wèi)生資源

長期以來，“住院難、手術(shù)難”的現(xiàn)象一直沒有得到很好地解決，在城市大醫(yī)院尤為突出， 新建醫(yī)院的床位增長數(shù)與收治病人數(shù)不成正比。原因固然很多, 然而平均住院日過長是其根本原因。醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下縮短平均住院日、加快病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，可有效地利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院效率與效益。

據(jù)衛(wèi)生部2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示， 2009年我國20291個(gè)醫(yī)院中，共有床位312.1萬張，入院人數(shù)為8488萬人次，平均住院日為10.5天，則每張床每年平均收治病人27.2人次。若每個(gè)病人縮短一天住院時(shí)間，則可多收治893.5萬人次, 相當(dāng)于在不增加投入的情況下, 通過縮短住院床日，增加了年收治1萬人次的大型醫(yī)院近900所。

5.2 有利于提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益,減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

平均住院日有其自身的客觀規(guī)律,可將它劃為高效住院日、低效住院日和無效住院日。一般高效住院日是病人入院后檢查診斷、治療的集中時(shí)間,內(nèi)科系統(tǒng)時(shí)間為入院后的3天內(nèi)，外科系統(tǒng)為手術(shù)前后3天內(nèi)。病人住院費(fèi)用多發(fā)生在這一時(shí)間段內(nèi)。

因?yàn)檫@一階段為病人的有效診斷、治療時(shí)間，這個(gè)時(shí)間醫(yī)院收費(fèi)高、消耗低度；而低效住院日和無效住院日時(shí)間內(nèi)則是醫(yī)院收入少、消耗高。所以，縮短平均住院日所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益大于延長住院天數(shù)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益。縮短平均住院日可提高醫(yī)院的純收入，降低病人的住院費(fèi)用，使衛(wèi)生資源得到合理利用。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析也證明，縮短平均住院日，增加床位周轉(zhuǎn)率所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益遠(yuǎn)大于延長住院日。同時(shí)，醫(yī)院在不增加床位情況下多收治病人，其社會(huì)效益明顯。

醫(yī)院通過縮短平均住院日確實(shí)可以取得較大的經(jīng)濟(jì)效益，而且這個(gè)經(jīng)濟(jì)效益不單單只有醫(yī)院所獨(dú)享，政府、醫(yī)院、患者和醫(yī)院職工都從中獲得了一定的經(jīng)濟(jì)效益，如果說有區(qū)別，那也只是直接和間接、多和少的區(qū)別?？偠灾?，縮短平均住院日是一個(gè)在現(xiàn)階段、在目前大的醫(yī)療環(huán)境背景下，醫(yī)院所能采取的，能使政府、醫(yī)院、職工和患者四方共同受益，實(shí)現(xiàn)四贏，并能操之在我、較為現(xiàn)實(shí)可行的選擇。

[1] 國家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站：http://www. stats.gov.cn/was40/gjtjj_outline.jsp

[2] 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2003年國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)[S] 2004-04-27.http://www.moh.gov.cn/ publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ pgb/200805/34849.htm

[3] 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2009年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[S] 2010-03-29.http://www. moh.gov.cn/publicfiles/business/ html fi l es/mohwsbwstj xxzx/ s8208/201004/46556.htm

[4] David Black, Average length of stay, delayed discharge, and hospital congestion. BMJ. 2002 Sept. 21;325(7365):610-611

[5] 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2009年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[S] 2010-03-29.http://www. moh.gov.cn/publicfiles/business/ html fi l es/mohwsbwstj xxzx/ s8208/201004/46556.htm

[6] 周瑞,陳仲強(qiáng),趙宜珍,醫(yī)院縮短平均住院日經(jīng)濟(jì)效益探討,中國醫(yī)院管理,2009,29(增刊):66-69.

Think on strengthening intension of the hospital and promoting efficiency of operation---Take shortening average length of stay in Peking University Third Hospital for example /

YANG Dongping, LI Shuqiang, CHEN Zhongqiang

Chinese Hospitals.-2011,15(1):56-58

large scale general hospital, management, efficiency, average length of stay

The unaffordable of hospitalization and operation is agelong which partly result from too long of average length of stay and still has not well solved, especially in large scale hospital. Based on the precondition of assuring medical quality, shortening average length of stay and improving bed turnover can effectively use health resources and promote hospital efficiency and benefit. Peking University Third Hospital as an example, the policy making and its means of shortening average length of stay is analyzed. With the limitation of poor government input in tertiary hospital, strengthening connotation construction and improving operation efficiency can shorten average length of stay and promote hospital total efficiency, thus can achieve the goals of minimize the cost of hospital resources and reduce patient direct and indirect expenditure as well. Hospital total benefit will be maximized and the limited health resources will be full used.

仰東萍：北京大學(xué)第三醫(yī)院黨院辦副主任。

E-mail：puh3-ydp@bimu.edu.cn

2010-10-27](責(zé)任編輯 鄧雨珍)