陳 波，趙文華

(中國疾病預(yù)防控制中心慢病中心，北京 100050)

知情同意隨著不同的應(yīng)用范圍具有不同的內(nèi)容和形式:臨床上主要指醫(yī)生要向患者提供充分的病情資料，包括治療方案的益處、危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的其他意外情況，并在此基礎(chǔ)上建立治療方案，使患者能自主地做出決定，接受或不接受某種治療。［1］而在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，知情同意更多地體現(xiàn)在衛(wèi)生行政決策部門和衛(wèi)生服務(wù)提供方對于疾病本身及所采取的預(yù)防措施和手段的公開、透明、真實(shí)，從而使大眾樹立正確的疾病防治觀念。在慢性病患者管理中，知情同意不僅涉及公共衛(wèi)生領(lǐng)域，也涉及臨床工作的范疇，并且二者相互交叉。因此，對于知情同意的應(yīng)用更要仔細(xì)、慎重。

1 慢病患者管理中知情同意的歸屬權(quán)問題

與西方個(gè)人中心主義倫理傳統(tǒng)不同，我國一直強(qiáng)調(diào)的知情同意權(quán)利在某些情況下就是患者家屬的權(quán)利，特別是在對一些重癥、絕癥的知情方面。毫無疑問的是，中西方都有著共同的出發(fā)點(diǎn)，即都是出于行善的醫(yī)學(xué)目的。中國人尊重的是患者家庭共同的決定權(quán)，西方人尊重的是患者個(gè)人的人格、尊嚴(yán)與對自己身體的控制和決定權(quán)，包括個(gè)人身體的隱私權(quán)。［2］由此產(chǎn)生了在實(shí)際操作中的問題:知情同意是應(yīng)該由患者本人還是由家庭共同決定，尤其是知情同意中的“同意”權(quán)。

醫(yī)療行為和公共衛(wèi)生干預(yù)都具有治療目的，即解除病痛、救治生命，提高大眾的健康。從知情同意的定義上看，治療與否，怎樣治療，都應(yīng)由患者自己決定。但是，諸如高血壓、糖尿病等慢性病治療中有一項(xiàng)非常關(guān)鍵的干預(yù)措施，即非藥物治療——生活方式干預(yù)。這其中所包括的飲食干預(yù)和體力活動(dòng)干預(yù)，都不是僅僅通過患者自身就可以得以順利實(shí)施的，不僅需要家庭成員的共同配合，甚至還需要社會(huì)成員的共同參與。一個(gè)慢性病患者的親屬中往往隱藏著數(shù)個(gè)高危個(gè)體，如果能夠?qū)λ麄冊缙诟深A(yù)，將能有效延緩和減少更多人發(fā)展成為慢性病群體，減輕疾病對個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的生活壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，慢性病的防治不僅是個(gè)人的臨床治療問題，也是涉及家庭和社會(huì)的公共衛(wèi)生問題。因此，此時(shí)的知情同意就不僅僅涉及患者本人，還應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大范圍，將家庭成員乃至更多的可能影響患者健康行為養(yǎng)成的人員納入進(jìn)來。在醫(yī)務(wù)人員為慢性病患者制定治療方案后，應(yīng)將方案的內(nèi)容及要求、隨訪管理的形式和生活方式改變的注意事項(xiàng)告知與患者共同生活的人。

在慢性病患者管理中，適當(dāng)擴(kuò)大知情同意范圍的好處就是能讓更多的人參與到患者管理的過程中來，形成共同開展慢性病防治的融洽氛圍和支持性環(huán)境，幫助慢性病患者克服疾病帶來的困擾。當(dāng)然，擴(kuò)大知情同意會(huì)或多或少地侵犯患者的隱私權(quán)。因此，在擴(kuò)大知情同意范圍前，一定要取得患者的理解、支持和配合。

2 知情同意實(shí)現(xiàn)的條件

知情同意要求患者和其家屬對疾病本身有著正確的治療觀念，能夠結(jié)合自身經(jīng)濟(jì)條件和病情，自主決定是否采納由醫(yī)務(wù)人員提供的治療方案，或選擇到其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。這其中不僅涉及衛(wèi)生服務(wù)提供方、需求方，還牽涉到了監(jiān)管方和付費(fèi)方(如醫(yī)保部門)。凡是涉及衛(wèi)生的問題，必將影響到社會(huì)的每一個(gè)人。因此，對于知情同意的實(shí)現(xiàn)需要一定的前提條件。

2.1 患者及其家屬需要對慢性病防治有一定的了解

慢性病防治是多種干預(yù)措施的集合體現(xiàn)，所采取的措施大多為醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，非專業(yè)人員很難理解其中的很多內(nèi)容。因此，醫(yī)務(wù)人員在向患者及家屬解釋治療方案和隨訪管理內(nèi)容時(shí)要用通俗、生動(dòng)、形象、平實(shí)、樸素的話語，提高其對疾病管理的理解，以更好地促進(jìn)慢性病的防治。

2.2 患者及其家屬對于慢性病防治要有準(zhǔn)備、有動(dòng)力、有恒心

如前所述，慢性病的防治不僅需要患者個(gè)人的努力，也需要家庭成員乃至社會(huì)成員的積極參與。他們需要有動(dòng)力以改變和保持健康生活方式，堅(jiān)持接受長期治療并自我管理疾病;需要學(xué)習(xí)和掌握疾病應(yīng)對技能，以便在家管理自己的疾病。這包括具備必要的藥物和醫(yī)療設(shè)備、自我監(jiān)測工具以及自我管理技能。［3］構(gòu)成患者、家庭和社會(huì)的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)的前提就是參與者對于慢性病的正確認(rèn)知和積極應(yīng)對態(tài)度。只有有準(zhǔn)備、有動(dòng)力，積極地面對疾病、了解疾病，才能更好地對疾病的病情和治療方案做出準(zhǔn)確的判斷，并作出合理的決策。

2.3 衛(wèi)生服務(wù)提供方所提供信息的完整性與準(zhǔn)確性

醫(yī)務(wù)人員提供的信息是幫助患者及家庭正確決策的根本依據(jù)。該信息應(yīng)該是基于患者病情和當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)水平而提供的。醫(yī)生應(yīng)該向慢性病患者及家屬詳細(xì)解釋病情信息，告知其干預(yù)管理方案。同時(shí)，醫(yī)生要提供各種有實(shí)際實(shí)施可能的治療方案，并解釋各種方案的優(yōu)劣。［2］

2.4 醫(yī)患之間的共識

醫(yī)患雙方達(dá)成共識是知情同意的最終目標(biāo)。從客觀上講，醫(yī)患雙方目標(biāo)具有一致性，［4］即都是為了患者的健康。但是，存在的大量影響因素，如患者對醫(yī)學(xué)局限性的認(rèn)識不足、對診斷及時(shí)性和準(zhǔn)確性的要求過高、對治療結(jié)果的期望過大等，或者由于醫(yī)務(wù)人員的解釋不清，都將造成雙方無法達(dá)成共識而延緩甚至取消治療和干預(yù)，違背二者的初衷。

在慢性病患者管理中，常見的是醫(yī)務(wù)人員與患者之間在服藥和監(jiān)測的依從性兩方面很難達(dá)成一致。慢性病患者需要終身服藥，但是很多患者對于服藥的依從性很差，主要是由于服藥繁瑣和藥品價(jià)格昂貴。同時(shí)，要?jiǎng)討B(tài)反映患者的病情變化，高血壓和糖尿病患者必須采取血壓和血糖的監(jiān)測，尤其是血糖監(jiān)測，除了費(fèi)用高的問題，每次監(jiān)測造成的體表創(chuàng)傷也是患者抵觸的原因。如果醫(yī)務(wù)人員在科學(xué)性與操作性方面作出一定的改善，患者在可接受程度上也能有所提高，那么二者就能夠在疾病監(jiān)測和控制方面達(dá)成一定的共識，并將有助于醫(yī)治工作的開展。

3 知情同意在慢性病患者管理中應(yīng)用的建議

3.1 知情同意要求衛(wèi)生服務(wù)提供方承擔(dān)更多的公共衛(wèi)生職責(zé)

知情同意并不是為了保護(hù)某一方而設(shè)立的，而是為雙方共同設(shè)立的。無論是臨床的醫(yī)療行為還是公共衛(wèi)生的人群干預(yù)，其最終目的都是為了保護(hù)患者的生命健康權(quán)。知情同意只是為了使治療和干預(yù)工作進(jìn)行的更為順利的一種促進(jìn)手段，尤其是在慢性病患者管理中，涉及的人員和范疇要遠(yuǎn)大于單純的患者臨床救治，其不單純意味著責(zé)任的免除，更多的是責(zé)任的承擔(dān)，即向患者家庭乃至社會(huì)成員提供慢性病的相關(guān)信息，幫助其正確認(rèn)知慢性病，采取正確的防治手段。

3.2 正確處理慢性病患者管理中醫(yī)患雙方知情同意的權(quán)限和義務(wù)

醫(yī)患雙方都應(yīng)在征得對方同意的前提下進(jìn)行疾病的治療。在慢性病患者管理中，醫(yī)務(wù)人員所采用的醫(yī)療手段、管理方式和內(nèi)容都應(yīng)納入患者知情同意的醫(yī)療信息之內(nèi)的。醫(yī)務(wù)人員對于患者知情同意權(quán)利的尊重，除了體現(xiàn)在認(rèn)真履行告知病情和治療情況的義務(wù)等方面外，還體現(xiàn)在對患者認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度上，體現(xiàn)在對患者病情準(zhǔn)確合理的治療，以及日常管理中的仔細(xì)認(rèn)真上。

患者及其家屬的權(quán)利在于聽取醫(yī)務(wù)人員的講述并決定采取何種治療方案，并在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行疾病的治療和隨訪。伴隨權(quán)利而來的是義務(wù)，也就是說，患者在采納了醫(yī)務(wù)人員的建議后應(yīng)當(dāng)履行治療方案所要求的藥物治療和非藥物治療內(nèi)容以及涉及的隨訪和監(jiān)測。

3.3 應(yīng)用知情同意解決醫(yī)患間信息不對稱的問題

知情同意的建立在很大程度上是因?yàn)獒t(yī)患間掌握疾病信息的不對稱。從倫理學(xué)的觀點(diǎn)看，任何患者都有享受醫(yī)療的權(quán)利，且患者享受醫(yī)療的權(quán)利是平等的，患者也有權(quán)利了解自己的病情和監(jiān)督醫(yī)療權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。［5］同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員負(fù)有確?；颊邔Σ∏楹椭委煼桨傅闹楹屯獾姆珊蛡惱砹x務(wù)。因此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患之間的信息溝通。

一般而言，大眾相對缺乏醫(yī)學(xué)知識，存在對醫(yī)療工作的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療技術(shù)局限性的不理解的現(xiàn)象，片面地把醫(yī)患關(guān)系理解為商業(yè)活動(dòng)中的消費(fèi)行為關(guān)系。對于多數(shù)的慢性病患者，表面上看，他們掌握了很多的疾病信息和治療手段，但實(shí)際上，他們掌握的信息的來源和渠道都不一定是正規(guī)的，所獲得的信息也有很多是片面的、零散的。這對疾病的診療會(huì)造成很大的誤導(dǎo)，甚至與醫(yī)務(wù)人員造成不必要的分歧。因此，通過知情同意的應(yīng)用，提高患者及公眾對于慢性病防治的正確認(rèn)識，提供暢通的信息渠道，對于慢性病控制是十分必要的。

知情同意在慢性病患者管理中的應(yīng)用不僅涉及衛(wèi)生服務(wù)提供方、患者本人，也涉及其家屬和整個(gè)社會(huì)。知情同意不是簡單的“知情”和“同意”的組合，更重要的是與之相伴的職責(zé)的履行。醫(yī)患雙方在知情同意的基礎(chǔ)上共同履行各自職責(zé)才是控制好慢性病的適宜之路。

［1］陳亞新，王大建.當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2002:9.

［2］王云嶺.知情同意——患者的權(quán)利與困境［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2001，22(3):1 －3.

［3］WHO.慢性病創(chuàng)新照顧［EB/OL］.www.who.int/diabetesactiononlint/about/icce _chinese.pdf.2005.

［4］張曉隆.知情同意權(quán)實(shí)施過程中的難點(diǎn)及探索［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(13):1206 －1207.

［5］秦其榮，朱捷，江啟成.醫(yī)患關(guān)系信息不對稱的倫理思考［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2005，18(1):16 －18.