董平平，王麗宇

(中國醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽 110001)

知情同意是生命倫理學(xué)的重要原則之一。由于中西方文化背景不同，在實施過程中存在不同的特點和具體的執(zhí)行方式。在我國，由于受傳統(tǒng)家庭文化的影響，知情同意在實踐中體現(xiàn)出自身特色。

1 中國傳統(tǒng)的家庭文化

中國早期的社會組織形式是在宗族血親基礎(chǔ)上發(fā)展起來的由血緣紐帶維系的宗法制國家形式?；谘H關(guān)系而產(chǎn)生的“孝”的觀念維系了家庭的“親親”之情，促進(jìn)了家族的繁榮和綿延，體現(xiàn)了家族整體的利益。而伴隨封建社會個體家庭經(jīng)濟(jì)的形成，家庭成為一個獨立的經(jīng)濟(jì)單位，家庭成員在經(jīng)濟(jì)上相互依賴，權(quán)利義務(wù)相互交叉，情感相互交融，利益一體化更加突出。個體家庭成為社會的基本單位，決定了家庭成員的基本利益和社會地位。儒家思想中的很多重要內(nèi)容，為調(diào)整家庭關(guān)系提供了一系列行為規(guī)范要求，使家庭文化逐步完善、成熟、深入人心，成為一種民族文化傳統(tǒng)，從一定意義上說，儒家思想促進(jìn)了中國家庭文化走向成熟，使家庭道德規(guī)范體系更加完整。［1］

1.1 家庭文化維護(hù)家庭的整體性

中國一脈相傳的宗法制度與專制制度相結(jié)合，形成一種家國同構(gòu)的社會政治結(jié)構(gòu)，深刻影響著中國的傳統(tǒng)文化，形成了以“忠”“孝”為核心的社會基礎(chǔ)道德價值觀。“夫孝，德之本性也”，“孝”將家庭文化理念加以維系和傳承，［2］包含對父母的奉養(yǎng)、尊敬、服從和對已故祖先的敬意及追念，其根本意義在于維系家庭的“親親”之情和家族利益的整體性。“孝”的理念從縱向上維護(hù)了家庭的整體性?！靶ⅰ毖苌恕般?，“悌”體現(xiàn)了同輩之間的行為規(guī)范和情感，從橫向上維系著家庭的整體性。這種“孝”“悌”文化從縱向和橫向上維系著家庭和家族的情感、規(guī)定了相關(guān)的責(zé)任和義務(wù)，保證了家庭和諧穩(wěn)定的關(guān)系，強(qiáng)化了家庭的整體性，使家庭具有強(qiáng)大的凝聚力。

1.2 家庭文化體現(xiàn)家庭成員之間相互的義務(wù)

家庭文化在維護(hù)家庭的整體性的同時，也體現(xiàn)家庭成員之間相互的義務(wù)。首先，家庭文化體現(xiàn)了父母和子女之間相互的責(zé)任和義務(wù)，主要表現(xiàn)在“孝”的方面?？鬃诱J(rèn)為“孝”是仁的基礎(chǔ)，“孝”不僅限于對父母的贍養(yǎng)，還包括對父母和其他長輩的尊重。同時，儒家也強(qiáng)調(diào)父對子要慈，即父母對子女應(yīng)該關(guān)愛，這樣孩子才能得到健康發(fā)展。子女對父母的孝順以及父母對子女的關(guān)愛有利于家庭的整體和諧，進(jìn)而有利于保護(hù)每個成員的利益。其次，家庭文化體現(xiàn)了夫妻對于家庭的責(zé)任和義務(wù)。夫妻關(guān)系和諧是家庭和諧的首要因素。儒家對此有這樣的規(guī)定:“夫婦之道，參配陰陽，通達(dá)神明，信天地之弘義，人倫之大節(jié)也。是以《禮》貴男女之際，《詩》著‘關(guān)雎’之義。由斯言之，不可不重也。夫不賢則無以御婦，婦不賢則無以事夫?！本褪钦f一個家庭中丈夫和妻子都要盡到各自的職責(zé)和義務(wù)，這樣才能建立一個幸福美滿的家庭。夫妻關(guān)系和睦會極大地促進(jìn)家庭的穩(wěn)定，有利于維護(hù)家庭的整體利益。再次，家庭文化還體現(xiàn)了兄弟姐妹同輩人之間的責(zé)任和義務(wù)。在古代父權(quán)制為核心的家庭關(guān)系中，兄弟相處的是否和睦，不僅關(guān)系到“孝道”的實施，還關(guān)系到父母的權(quán)威。故儒家在高揚“孝”的同時，也提倡“悌”，要求兄長關(guān)愛弟妹，弟妹要敬愛兄長，兄弟姐妹之間和睦相處。以上3種道德要求規(guī)定了家庭成員相互間的義務(wù)。家庭作為一個獨立的整體單位，既是個人權(quán)利、個人意志的集中體現(xiàn);同時，也有利于家庭的穩(wěn)固和諧。所以，在中國特有的家庭文化背景下，家庭利益與家庭成員的個人利益一體化，涵蓋了個人利益。［3］

2 中西方家庭觀念的差異

不同的社會歷史發(fā)展道路和文化背景成就了中國和西方不同的家庭模式和家庭文化概念。西方社會一般以個體為中心，更強(qiáng)調(diào)個體的獨立性，家庭的地位和功能相對次要;中國社會一般以家庭為中心，家庭是社會生活的基本單位。以家庭為本的家庭文化，在血脈親情關(guān)系的基礎(chǔ)上，逐步培養(yǎng)起家庭中個人的責(zé)任感。在中國家庭文化觀念中，家庭的地位和意義超越個體。家庭對于中國社會和中國人來說，是一個基本的完整的單位。把家庭看成一個完整的整體，把家庭成員之間的義務(wù)和責(zé)任建立在親情仁愛的基礎(chǔ)上，這體現(xiàn)了中國特色家庭文化的傳統(tǒng)意義。

知情同意原則由西方引入中國，并在臨床工作中得以應(yīng)用實施，但它的理論體系是以西方的文化背景為前提孕育而生的。我國家庭文化的特殊背景和意義決定了我國臨床醫(yī)療工作中在實施知情同意過程中的特殊條件和方式。知情同意原則的核心價值是對人的尊重，包括對個人的尊重和家庭中人的尊重。但由于文化背景不同，在中國臨床和醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，家庭同意是一個較為通常的做法，甚至成為一種不言自明的實施慣例。西方文化背景下醫(yī)療決策的主體是患者自己，而在中國文化中，很多情況下決策的權(quán)威主體是家庭;西方自主原則所支持的主要價值觀是個人主義，強(qiáng)調(diào)個人的獨立，而中國則是和諧的家庭依賴關(guān)系。中國的家庭文化對知情同意的實施既有積極的影響，同時也有一些不利影響。

3 我國家庭文化對知情同意原則應(yīng)用的影響

我國傳統(tǒng)的家庭文化對知情同意原則實踐中的影響主要體現(xiàn)在權(quán)利主體的確定以及主體的責(zé)任和患者利益的保障等方面。知情同意是患者自主權(quán)的具體表現(xiàn)形式，是臨床診療工作中處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則之一，體現(xiàn)了對患者人格、權(quán)利和利益的尊重。［4］國際上通行的知情同意權(quán)的主體，首先是患者個人。當(dāng)臨床上對患者做出診斷或推薦一種治療方案時，醫(yī)務(wù)人員必須向患者提供包括診斷結(jié)論、治療方案、病情預(yù)后以及治療費用等方面的真實、充分的信息，尤其是診斷方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損害、風(fēng)險以及不可預(yù)見的意外等情況，使患者經(jīng)過深思熟慮自主作出選擇，并以相應(yīng)的方式表達(dá)其接受或拒絕此種治療方案的意愿，其后才可確定和實施擬訂的治療方案。［5］從法律上講，精神正常的成年患者具有完全的民事行為能力，知情同意只能由其本人作出，無患者委托情況下他人不能代理作出。對于喪失行為能力的患者或者精神病患者，或無民事行為能力的未成年患者，其知情同意權(quán)應(yīng)由其法定代理人或監(jiān)護(hù)人行使。對于16周歲以下的未成年人(限制民事行為能力的人)，可以進(jìn)行與其年齡、智力相適應(yīng)的民事活動，包括有條件的知情同意。

在中國家庭文化的影響下，基于家庭利益的一體化和家庭整體化以及家庭核心的權(quán)威性等特點，很多時候，患者、家屬和醫(yī)生會心照不宣地用家庭代替患者作為知情同意的首要主體，或者讓家庭和患者具有同等的地位。此時，患者不再是絕對的、唯一的主體。我們在臨床診療工作中應(yīng)該綜合考慮歷史文化和現(xiàn)實因素，具體分析家庭文化對知情同意原則應(yīng)用的影響。

3.1 家庭文化在實施知情同意原則中的積極影響

3.1.1 在特定情況下有利于保護(hù)患者的利益。

在特殊情況下，比如患者得了癌癥，但其心理承受能力較差。為了保護(hù)患者，在臨床治療過程中醫(yī)生不宜將真實的病情告知患者本人。此時實施知情同意，原則上要依據(jù)中國的家庭文化，首先由家庭代替患者知情，并作出符合患者最大利益的決策。這是對患者的一種保護(hù)。家庭參與可以集家庭整體力量與醫(yī)生討論并決定最為合適的方案，且能使家屬能夠更好地配合醫(yī)生治療、照護(hù)病人，以有利于患者的康復(fù)。強(qiáng)調(diào)患者的自主權(quán)利體現(xiàn)了對患者權(quán)利和尊嚴(yán)的尊重，但并不排除家庭的積極參與。為了使患者獲得更大的益處，我國多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床患者要求或同意下實施簽訂入院患者委托同意書的做法，很好地體現(xiàn)了家庭同意對患者個人同意的補(bǔ)充和配合。［6］

3.1.2 有利于保護(hù)家庭整體利益和患者個人利益。

家庭利益與患者個人利益一致時，家庭的利益完全代表患者的利益，家庭的決策可以代表患者的利益，并有利于家庭的和諧和穩(wěn)定。在這種情況下，家庭的決策完全可能與病人決策一致。因此，患者委托的家庭決策是患者利益的體現(xiàn)，可以理解為是對患者利益和自主權(quán)利的尊重。

3.1.3 有利于增強(qiáng)家庭成員之間的義務(wù)感，增進(jìn)家庭成員之間的感情，促進(jìn)家庭和諧。

在中國，家庭之所以在很大程度上參與決策，是因為家屬和患者具有特殊的血緣關(guān)系以及由此衍生的家庭義務(wù)。在中國的傳統(tǒng)文化中，保護(hù)、關(guān)懷和照料家庭中年老體弱者，是家庭道德的體現(xiàn)，是每一個家庭成員應(yīng)盡的義務(wù)。從這個意義上說，對患者的親情照料、看護(hù)，包括共同承擔(dān)醫(yī)療費用，對增進(jìn)親人感情，加強(qiáng)家庭責(zé)任感，強(qiáng)化家庭義務(wù)觀念都具有重要意義，也因此更加強(qiáng)化了家庭和諧和家庭的強(qiáng)大凝聚力。

3.2 家庭文化在實施知情同意原則中存在的問題

一旦家庭成員間價值觀不同或發(fā)生利益分化與沖突，家庭同意并不能保證病人的利益、體現(xiàn)病人的意愿，或者病人更愿意由自己來做決定，這樣家庭同意的方式在臨床應(yīng)用中就會反映出一些尖銳的問題。在中國，家庭文化在實施知情同意原則中存在的問題主要有以下幾點。

3.2.1 知情同意權(quán)利的主體歸屬不清。

權(quán)利主體不清包含兩個層面的內(nèi)涵:首先是患者主體還是家庭主體的問題。當(dāng)患者利益和家庭利益不一致而出現(xiàn)矛盾時誰應(yīng)該成為權(quán)利主體?當(dāng)患者個人想治療而家庭不愿意治療的時候，或者患者不想治療而家庭強(qiáng)制治療的時候，誰應(yīng)該是知情同意權(quán)利的主體?其次是指家庭成員之間的權(quán)利與責(zé)任主體問題。即以家庭為主體時，如果多個家庭成員意見不一致或利益不一致時，以哪個家庭成員作為權(quán)利責(zé)任主體的問題。如果家庭成員各自追求自己的利益而推卸責(zé)任，將導(dǎo)致患者的利益受到損害。例如某市的老人王某有7個子女。2009年7月，老人患病后，兒女們曾就照料母親的事宜召開“家庭會議”，結(jié)果卻不歡而散。老人住院6天后，眾子女相繼走開，沒過多久老人凄慘去世。而在陜西漢中發(fā)生的中國第一例安樂死事件中，患者的幾個兒女對實施安樂死的意見不一致，當(dāng)后來的子女得知醫(yī)生執(zhí)行了前期陪護(hù)家屬要求實施安樂死的決定后，將醫(yī)生告上了法庭。當(dāng)患者失去知情同意能力時，家庭應(yīng)該由誰、并且如何履行知情同意主體的權(quán)利和責(zé)任?這既是一個法律問題，更是一個文化層面的道德問題。中國家庭文化強(qiáng)調(diào)的家庭成員相互之間的義務(wù)和責(zé)任，對形成家庭成員之間的關(guān)愛義務(wù)和照料責(zé)任提供了很好的文化基礎(chǔ)和社會環(huán)境?；颊邆€人和家庭之間權(quán)利主體不清、家庭成員之間的權(quán)利主體歸屬不清，是家庭文化在知情同意實踐中暴露的主要矛盾之一。

3.2.2 患者生命利益至上還是患者意志至上。

前述問題的核心是保護(hù)患者利益:不論誰是主體，目的都在于對患者利益的保護(hù)。如果家庭主體決策有利于保護(hù)患者，我們就尊重家庭的決定，這也是家庭決定權(quán)的基本依據(jù)。但如果家庭的決定有利于患者的生命利益，但卻違背病人的意愿時，即面對患者利益與患者意愿發(fā)生矛盾時，應(yīng)該更尊重患者的意志呢還是應(yīng)該保護(hù)由他人所認(rèn)定的患者的利益呢?在社會多元價值觀并存的現(xiàn)實中，這是一個非常復(fù)雜的矛盾。

在中國的家庭文化中，家庭是一個整體的概念。而家庭是由多個成員組成的，患者及其他家庭成員有各自的特殊需要和利益所在，家庭成員誰應(yīng)該是決定的權(quán)威者?在患者與家庭的利益矛盾面前，患者和家庭的權(quán)利與責(zé)任主體問題，家庭成員之間的權(quán)利責(zé)任主體問題成為中國家庭文化必須面對的客觀現(xiàn)實問題。家庭主義是中國的文化特色，是我們民族豐富的歷史財富，我們應(yīng)該發(fā)揚中國傳統(tǒng)文化的優(yōu)勢，迎接時代新的挑戰(zhàn)，創(chuàng)造具有民族特色的方式，在臨床實踐中逐步解決面臨的問題。

［1］張岱年，方克立.中國文化概論［M］.北京:北京師范大學(xué)出版社，2004:16－40.

［2］羅國杰.中國倫理思想史［M］.北京:中國人民大學(xué)出版社，2008:12－50.

［3］范瑞平.構(gòu)建中國生命倫理學(xué)——追求中華文化的卓越性和永恒性［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(5):6－8.

［4］樊民勝，奚益群.醫(yī)院倫理委員會建設(shè)若干問題的探討［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007，20(5):10 －12.

［5］郭照江.試論醫(yī)院倫理委員會的組織與運行［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006，19(4):5 －10.

［6］周脈更.醫(yī)學(xué)倫理的臨床實踐［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(5):56 －57.