馬曉慧，孫福川，王 鯤，呂麗萍，李 素，郝 瑩，王培軍＊＊，孫夢琪

(1 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風辦公室，黑龍江 哈爾濱 150086;2 哈爾濱醫(yī)科大學倫理教研室，黑龍江 哈爾濱 150086;3 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院紀委，黑龍江 哈爾濱 150086;4 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院黨辦，黑龍江 哈爾濱 150086;5 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院檔案室，黑龍江 哈爾濱 150086;6 哈爾濱醫(yī)科大學基礎學院臨床醫(yī)學系，黑龍江 哈爾濱 150086)

醫(yī)院管理與醫(yī)德建設是醫(yī)院建設的兩個重要組成部分，二者相輔相成，醫(yī)德建設是實現(xiàn)醫(yī)院管理目標的基礎，管理的績效需要通過醫(yī)德形式表現(xiàn)出來。［1］可以認為，對“通過醫(yī)德形式表現(xiàn)”的評價就是醫(yī)德考評，可見醫(yī)德考評在醫(yī)院建設中的重要地位。由于對“通過醫(yī)德形式表現(xiàn)”的績效考核遠未形成規(guī)范化、制度化的評估體系，因此，可將醫(yī)德考評視為一個發(fā)展中的評估體系，并在實踐中不斷完善。［2］通過對一些醫(yī)院醫(yī)德考評的做法和經(jīng)驗進行研究，可以得出這樣的結論:我國目前的醫(yī)德考評體系中，自律導向非常薄弱，甚至處于空白狀態(tài)，醫(yī)德評價中的自律導向問題亟待研究。

1 醫(yī)德考評中強化自律導向的必要性

2007年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見(試行)》(以下稱《意見》)，規(guī)定全國各級各類醫(yī)療機構中的醫(yī)師、護士及其他衛(wèi)生專業(yè)人員都將參加年度醫(yī)德考評，并建立醫(yī)德檔案，以促進醫(yī)德醫(yī)風的改善。

作為醫(yī)學職業(yè)行為準則，醫(yī)德進入醫(yī)院管理運行機制，用規(guī)章與制度的有效方式來約束監(jiān)督醫(yī)德行為在當前是十分必要的。制度帶有根本性、全局性、穩(wěn)定性和長期性，推進制度創(chuàng)新，既是加強醫(yī)德醫(yī)風建設的基礎性工程，也是從根本上搞好醫(yī)患關系的重要途徑。［3］《意見》下發(fā)后，各地各醫(yī)療機構都在制定方案，進行醫(yī)德考評并建立醫(yī)務人員醫(yī)德檔案，取得了較好的成效。醫(yī)德考評是對醫(yī)德這一柔性的內(nèi)涵進行剛性的約束，它展示了醫(yī)德優(yōu)秀者的風采，并讓落后者看到了差距，對醫(yī)院鼓勵優(yōu)秀者、教育少數(shù)醫(yī)德缺失者、鞭策大多數(shù)處于中間狀態(tài)的醫(yī)務人員更加有理有據(jù)。醫(yī)德考評是對醫(yī)務人員道德修養(yǎng)的全方位監(jiān)督，對有悖醫(yī)德的行為也會起到遏制作用。

2 醫(yī)德考評中的自律導向

醫(yī)德考評雖有自我評價環(huán)節(jié)，但總體而言，目前最受重視的是他律。我們強調(diào)醫(yī)德考評中的自律導向，是因為自律是向他律發(fā)展的必不可少的條件。如果醫(yī)務人員對醫(yī)德考評不認可，也就是說不能轉(zhuǎn)變?yōu)樽月桑敲瘁t(yī)德考評就不可能起到它所應該起到的作用。當醫(yī)德考評缺乏自律的配合時，行為主體就會產(chǎn)生一種被迫感，醫(yī)德行為就變成勉強的了，這實際上就失去了醫(yī)德考評的意義。一個優(yōu)秀的管理者應該努力培養(yǎng)員工的主動性，培養(yǎng)員工的自尊心。［4］醫(yī)德考評的目的是醫(yī)德素養(yǎng)的提高，是醫(yī)德考評機制所產(chǎn)生的效果，即通過對過去的醫(yī)德的考評獲得未來的醫(yī)德的提高。而只有在醫(yī)德考評中始終強化它的自律導向，才會使醫(yī)務人員在這種具有一定的強制性的醫(yī)德管理中不致產(chǎn)生抵觸情緒。

2.1 宣傳教育的自律導向

醫(yī)德考評需要宣傳，要讓所有醫(yī)務人員都知曉考評的目的、意義以及各個環(huán)節(jié)乃至整個方案。在宣傳教育中，要強調(diào)醫(yī)德考評中他律的必要性，更要強調(diào)醫(yī)德自律的重要性。要使醫(yī)務人員認識到，醫(yī)德考評是一種他律的約束，其最終目的是將這種約束轉(zhuǎn)化為主體內(nèi)在的心理需求，沒有這種轉(zhuǎn)化，醫(yī)德只能是外在約束而不能變?yōu)槿说淖杂X行為。而且，沒有醫(yī)德自律的提升，醫(yī)德考評就會失去醫(yī)務人員的主動參與。

在宣傳教育中要明確告知醫(yī)務人員，醫(yī)德考評與醫(yī)德自律相比，即便是對行為人個體來說，后者也更為重要:如果說醫(yī)德考評不能夠做到“面面俱到”，那么當行為人因自律精神缺失出現(xiàn)了違背醫(yī)德的事件時，雖然可能僥幸“躲”過醫(yī)德考評的“追究”，而其職業(yè)道德所遭受的公眾的潛在的質(zhì)疑，對其個人的影響將是深遠的。一個職業(yè)醫(yī)生的公信力將伴隨著他的一生，對醫(yī)德行為“不在意”的醫(yī)生，他的職業(yè)生涯將寸步難行。

2.2 各種評價的自律導向

醫(yī)德考評中一般都有自我評價、科室評價、單位評價、患者和社會評價4個主要環(huán)節(jié)，自我評價是反映自律程度的一個重要環(huán)節(jié)，因而更要重視這一環(huán)節(jié)的自律導向。

“吾日三省吾身”(《論語》)，作為醫(yī)務人員，如果達到這樣的境界，那么他就能夠義無反顧地恪守醫(yī)德，并且能夠?qū)嵤虑笫堑剡M行自我評價。實事求是難能可貴，而決定它的就是自我評價者的自律精神。有了這種精神，就會以病人至上的最高原則剖析自己的行為，而不是找借口為自己的醫(yī)德不檢開脫。

科室評價和單位評價都是在醫(yī)務人員自我評價的基礎上進行的，在這兩個環(huán)節(jié)中，重點是要根據(jù)醫(yī)務人員的實際醫(yī)德表現(xiàn)，評價其自我評價是否實事求是。因為自我評價者的自律精神決定了他是否實事求是，所以把重點放在“實事求是”上就是注重了醫(yī)德的自律導向。這個過程實際也是對醫(yī)務人員醫(yī)德狀況客觀分析考評的過程。

醫(yī)德考評的另一個主要環(huán)節(jié)是患者和社會評價，患者和社會評價包括問卷調(diào)查、召開患者及家屬座談會、回訪患者、設立熱線電話和意見箱、網(wǎng)絡交流以及聘請醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督員等多種形式。醫(yī)院質(zhì)量水平的高低很大程度上取決于被服務者的個人體驗和主觀評價。［5］由于針對同一目標客體評價者的多寡懸殊，患者主觀評價對醫(yī)院整體來說是客觀的，所以，在把患者評價作為重要參考指標的同時，更應引導醫(yī)務人員正確對待患者評價。患者評價的象征意義在于對醫(yī)務人員醫(yī)德的“提醒”，醫(yī)務人員的醫(yī)德記錄實際掌握在自己的心中。

2.3 考評效應的自律導向

既然是考評，就要有結果的確定，有相應的獎懲措施，以體現(xiàn)醫(yī)德考評的嚴肅性。考評結果一般分為醫(yī)德高尚、良好、一般、欠缺、低劣等檔次。倡導自律導向是要讓醫(yī)務人員明了，考評結果不是“終身制”，對于一個以救死扶傷為使命的醫(yī)務工作者來說，應該是生命不息、道德修養(yǎng)不止，應當把醫(yī)德原則和規(guī)范轉(zhuǎn)化為自己的道德品質(zhì)，自己會就有可能成為有口皆碑的醫(yī)德高尚的人。他律規(guī)范是有限的行為，而醫(yī)德自律將引導醫(yī)務工作者一生的行為。

3 全方位活動的自律導向

以醫(yī)德考評為著力點，以醫(yī)德自律為導向，使醫(yī)務人員形成自我反思、自我激勵、自我超越的心理機制，使醫(yī)德考評由被動為之變?yōu)榉e極參與，形成人人崇尚醫(yī)德高尚、人人追求醫(yī)德高尚的風氣，這是醫(yī)德考評的目的。但醫(yī)德自律導向不止于醫(yī)德考評。醫(yī)德考評的目的也就是醫(yī)德建設的目的，而在醫(yī)院里醫(yī)德是無所不在的，醫(yī)院醫(yī)德建設當然不僅僅是醫(yī)德考評實踐，醫(yī)院的文化建設、品牌建設、醫(yī)德建設、學習型醫(yī)院建設、醫(yī)德培訓教育、思想政治工作等，都是或都含有醫(yī)德建設的內(nèi)涵。這些工作與醫(yī)德考評一樣，也都要融入并強化醫(yī)德自律導向。醫(yī)德自律導向的實質(zhì)就是，通過考評以及參與所有與醫(yī)德實踐密切相關的活動，使醫(yī)務人員將道德評價轉(zhuǎn)化為自我道德修養(yǎng)，把外在的道德規(guī)范化為自己內(nèi)心的信念、良知，形成良好的穩(wěn)定的醫(yī)德人格，從而自覺地去遵循、踐行基本的醫(yī)德理念。

健康所系，性命相托。醫(yī)務人員的行為決定著病人的康復安危，而在很多情況下，他們的工作只有靠其醫(yī)德自律來保證，即慎獨精神。［6］慎獨是最典型的自律，它的容量為他律遠不可及。在醫(yī)德建設中，當醫(yī)務人員醫(yī)德自律蔚成風氣，整個醫(yī)院自會形成醫(yī)德神圣不容玷污的濃郁氛圍。這樣的氛圍更會促使醫(yī)務人員群體的醫(yī)德自律成為一種必然，成為一種需要，成為須臾不離的信條。

［1］杜淑英，王香平，李作兵.醫(yī)院管理過程中的倫理思考［J］.中國醫(yī)學倫理學，2007，20(3):82 －83.

［2］梁紅娟，李剛，馬曉，等.科學實施醫(yī)德考評［J］.中國醫(yī)學倫理學，2010，23⑶:75.

［3］新華時評.醫(yī)德醫(yī)風建設重在制度創(chuàng)新［EB/OL］.http://news.qq.com/a/20081028/000048.htm，2008 －10 －28.

［4］阿爾伯特·哈伯德.自動自發(fā)［M］.陳書凱，編譯.北京:機械工業(yè)出版社，2003:103.

［5］李磊，趙陽，夏景林，等.復旦大學附屬醫(yī)院出院病人滿意度調(diào)查研究［J］中國醫(yī)院管理，2010，30(11):56.

［6］楊眉.慎獨:從自律走向自由——人格心理學課核心特質(zhì)討論［N］.中國青年報，2003－05－29.