季景田

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors,GIST）是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，約占消化道間葉腫瘤的大部分；腫瘤多發(fā)生于胃、小腸及結(jié)腸，少量發(fā)生于網(wǎng)膜、系膜及腹膜后，以胃和小腸多見[1]。隨著螺旋CT（MSCT）技術(shù)的發(fā)展，MSCT在胃腸間質(zhì)瘤的診斷和治療中發(fā)揮的作用日趨顯著[2]。本文回顧分析了我院自2007年1月-2010年1月期間，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的26例GIST的MSCT表現(xiàn)，旨在探討MSCT在GIST診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2007年1月-2010年1月期間，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胃腸間質(zhì)瘤患者共26例，其中男性15例，女性11例，年齡29～72歲，平均年齡為57歲。臨床癥狀：腹部包塊患者為8例, 間斷性黑便及腹瀉患者為5例，腹痛腹脹患者為9例，合并肝轉(zhuǎn)移患者為2例,無(wú)癥狀查體發(fā)現(xiàn)GIST患者2例。有體征者病程約1個(gè)月至2年不等。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

26例患者檢查前準(zhǔn)備禁食6～8 h，檢查前4 h每間隔1 h口服2%～5%泛影葡胺300 ml。檢查前10 min肌注654～210 mg，以便減低張力抑制胃腸蠕動(dòng)。

1.2.2 設(shè)備及條件

采用西門子 sensation 16層螺旋CT（MSCT），條件120 KV，180 MA，層厚5 mm，間隔5 mm?；颊呔衅綊呒釉鰪?qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描時(shí)經(jīng)肘靜脈注入優(yōu)維顯（350 mgI/ml）80～100 ml，速度3～3.5 ml/s。動(dòng)脈期跟蹤掃描，靜脈期為50～60 s?；颊咭淮纹翚膺B續(xù)掃描，檢查后做圖像后處理，包括多平面重組（MPR）和最大密度投影(MIP)。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤的發(fā)病部位與MSCT的影像表現(xiàn)

本組26例患者均為單發(fā)GIST，其中，發(fā)生在胃部的患者為12例, 十二指腸2例，空腸5例，回腸3例，結(jié)腸2例，大網(wǎng)膜及腸系膜各1例，合并肝臟轉(zhuǎn)移2例。良性腫塊呈圓形、橢圓形或啞鈴形，邊緣光滑，最大截面為2～5 cm；惡性腫塊形態(tài)不規(guī)則，常見分葉，最大截面為5.2～13 cm。良性病灶顯示病變密度較均勻，境界清晰，呈明顯增強(qiáng)。惡性病灶密度不均勻，腫瘤中心為大小不等的低密度壞死區(qū)。實(shí)性部分動(dòng)脈期明顯增強(qiáng),靜脈期病灶持續(xù)增強(qiáng), 腫瘤中心壞死區(qū)無(wú)增強(qiáng)或輕度增強(qiáng)。肝轉(zhuǎn)移瘤呈邊緣增強(qiáng)。發(fā)生于大網(wǎng)膜及腸系膜的病變范圍較大，可見壞死或囊變，邊緣與周圍組織或器官有粘連。

2.2 病理與免疫組化表現(xiàn)

腫瘤患者術(shù)后病理證實(shí)，GIST良性14例,惡性8例,交界性4例。鏡下觀察腫瘤細(xì)胞主要為梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞,以梭形細(xì)胞多見,混合細(xì)胞少見。送檢標(biāo)本免疫組化顯示CD117表達(dá)呈陽(yáng)性24例,CD34表達(dá)呈陽(yáng)性19例。

3 討論

3.1 GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤

Mazurd等[3]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)胃腸道間質(zhì)瘤缺乏平滑肌細(xì)胞的特征，提出胃腸道間質(zhì)瘤概念，將GIST定義為包括生物學(xué)行為與起源不明的全部胃腸道梭形細(xì)胞腫瘤。Kindblon等[4]研究表明，GIST與胃腸道肌間神經(jīng)叢周圍的Cajal細(xì)胞相似，均有c-kit基因、CD117、CD34表達(dá)陽(yáng)性[1，5]。本組送檢標(biāo)本免疫組化顯示CD117表達(dá)呈陽(yáng)性24例,CD34表達(dá)呈陽(yáng)性19例，顯示GIST免疫組化的特異性較高[5]。GIST男女發(fā)病率無(wú)明顯差異，以中老年患者多發(fā)，本組26例患者平均年齡約57歲，同文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。大部分GIST發(fā)生于胃、小腸及結(jié)腸（24/26）。腸系膜、網(wǎng)膜及腹膜后胃腸間質(zhì)瘤罕見，其誤診率較高。

3.2 GIST的臨床與形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

GIST的臨床癥狀與病灶的大小、部位相關(guān)，腹部包塊、腹痛腹脹及胃腸道出血是GIST最常見癥狀[4,7]。良性小病灶的臨床癥狀不明顯，臨床上GIST極易被延誤診斷。胃腸間質(zhì)瘤起源于胃腸道壁固有肌層，可向腔內(nèi)或腔外生長(zhǎng)，也可同時(shí)向腔內(nèi)外生長(zhǎng)。MSCT上表現(xiàn)為圓形、橢圓形或啞鈴型軟組織腫塊，在對(duì)比劑充填胃腸道空腔后，通過(guò)MPR和MIP圖像重組可清晰顯示腫瘤與胃腸壁的關(guān)系，極大提高了GIST的診斷率，有利于確定臨床治療方案[8]。腹內(nèi)胃腸道外型胃腸間質(zhì)瘤，多來(lái)源于網(wǎng)膜、系膜或腹膜后，由于該腫瘤不累及消化道，所以首次就診時(shí)腫瘤體積往往較大，本組病例中一病灶最大直徑就達(dá)13 cm。惡性GIST直徑多>5 cm，病灶與周圍組織或器官粘連，分界不清晰，形態(tài)欠規(guī)則，多呈分葉狀改變。

3.3 GIST的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

對(duì)GIST結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的描述國(guó)內(nèi)外報(bào)道多以CT表現(xiàn)為主[5，9]。良性GIST病灶密度較均勻，增強(qiáng)掃描病變呈均勻明顯增強(qiáng)，病變與胃腸壁境界清晰。惡性GIST生長(zhǎng)速度快，腫瘤體積比較大，易產(chǎn)生組織壞死。其實(shí)質(zhì)密度一般不均勻，可見不規(guī)則低密度壞死、囊變或出血區(qū)。增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)性部分呈中度以上增強(qiáng)，壞死區(qū)通常不增強(qiáng)或輕度不均勻增強(qiáng)。病灶向腔內(nèi)生長(zhǎng)如侵透胃腸壁形成局部潰瘍，則有時(shí)可見氣體或氣液平面。惡性GIST向肝臟和腹膜腔轉(zhuǎn)移為主，以小腸GIST惡性程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，符合轉(zhuǎn)移瘤的MSCT表現(xiàn)，如肝轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)病灶呈暈征等。

3.4 鑒別診斷與MSCT的診斷價(jià)值

GIST需與胃腸道其他間葉腫瘤相鑒別，如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)鞘瘤等；EGIST還需與纖維肉瘤、間皮瘤等鑒別[6，10]。依據(jù)MSCT所表現(xiàn)的發(fā)病部位及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，包括腫瘤形態(tài)、腫瘤大小、是否有囊變壞死及出血等不難做出診斷。

4 結(jié)語(yǔ)

MSCT的應(yīng)用，突破了傳統(tǒng)B超、消化道鋇餐及胃腸鏡等檢查手段的局限，極大地提高了對(duì)胃腸間質(zhì)瘤的診斷率。MSCT檢查患者痛苦少，操作方便，僅需檢查前做好胃腸道準(zhǔn)備及檢查時(shí)屏氣配合；但胃腸間質(zhì)瘤的最后定性還須依靠病理和免疫組化來(lái)完成。

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