姚慶和，張 鵬，孫 艷

(1寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 721008;2寶雞市中心醫(yī)院ICU，陜西 寶雞 721008)

醫(yī)學(xué)是一門實踐性、經(jīng)驗性科學(xué)，雖然許多醫(yī)學(xué)知識通過書籍以及其他媒體記錄和傳播，但醫(yī)學(xué)的傳承卻需要有經(jīng)驗的醫(yī)生對年輕醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生進行指導(dǎo)和帶教。事實上，幾乎每個醫(yī)生在工作經(jīng)歷中都要接受上級醫(yī)生的帶教，包括已經(jīng)具有一定經(jīng)驗的醫(yī)生。通過上級醫(yī)生和帶教老師的指導(dǎo)、糾錯、培訓(xùn)，年輕醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)、改正、練習(xí)，醫(yī)學(xué)知識和技能才能真正地傳承和發(fā)展下去，年輕醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生才能逐步成長，進而把醫(yī)學(xué)知識應(yīng)用到臨床實踐中，為廣大病患服務(wù)。

1 當前醫(yī)患沖突的現(xiàn)狀

近年來，隨著社會發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療和健康的要求逐步提高;同時，醫(yī)療市場化改革后的許多法規(guī)和實際問題尚不完善、還未理順，醫(yī)患沖突問題明顯。中國消費者協(xié)會的資料顯示，消費者對醫(yī)療糾紛的投訴近幾年呈加速上升趨勢，2001年已成為全國六大投訴熱點之一。而2002年一項對114所醫(yī)院的2000名醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果顯示，74.29%的醫(yī)師認為自身的合法權(quán)益無法保障，約80%以上的中青年醫(yī)師認為自己的執(zhí)業(yè)環(huán)境和執(zhí)業(yè)具有的高技術(shù)性、高風(fēng)險性與自己獲得的待遇和社會認同度不相符合。［1］醫(yī)患沖突的此起彼伏，一方面反映了廣大患者對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不滿意度與日俱增;另一方面也大大地挫傷了廣大醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，并且常常由于臨床教學(xué)誘發(fā)新的醫(yī)患沖突。這些對醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)產(chǎn)生了許多不良影響，使臨床教學(xué)與患者權(quán)益間的矛盾日益突出，醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)模式悄然發(fā)生了變化。［2］

2 醫(yī)患沖突給醫(yī)務(wù)人員帶來的影響

醫(yī)患沖突對醫(yī)務(wù)人員的心理影響是巨大的，一方面會給其留下心理陰影，導(dǎo)致其對患者喪失信任，缺乏感情;另一方面導(dǎo)致其對醫(yī)療處置如履薄冰，特別是外科手術(shù)和一些有創(chuàng)性檢查治療操作，往往親自動手，而帶教對象則只能在旁觀看、學(xué)習(xí)。過去臨床實習(xí)時，在帶教老師的指導(dǎo)下，許多醫(yī)學(xué)生能夠完成像闌尾炎切除、骨折石膏固定、外傷清創(chuàng)、腰椎穿刺、胸腔穿刺、氣管切開等手術(shù)和操作，而現(xiàn)在的一些醫(yī)學(xué)生到實習(xí)結(jié)束時連體格檢查、換藥、拆線都沒做過，上了手術(shù)臺連皮都沒縫過，這和帶教老師不敢放手不無關(guān)系。

醫(yī)患沖突使醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境愈來愈差，反過來又使帶教老師對帶教對象的要求則是越來越低。部分醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)是走馬觀花式的實習(xí)，要來則來，不來帶教老師也不管，反正來了也不放手給你做，一年下來，別說一些基本操作和技能了，甚至對醫(yī)療工作流程都不清楚。這樣的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，很難承擔(dān)起臨床一線醫(yī)生的工作。

醫(yī)患沖突的增加也讓帶教對象心存顧慮，甚至在進行臨床學(xué)習(xí)時戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，能躲則躲;有時帶教對象在學(xué)習(xí)過程中由于醫(yī)患溝通不夠，或者溝通結(jié)果不盡如人意，引起醫(yī)患矛盾和沖突，便會心生恐懼，甚至在醫(yī)學(xué)生階段就對醫(yī)療工作產(chǎn)生厭倦和恐懼心理，產(chǎn)生放棄醫(yī)療工作的念頭。

3 對策

3.1 化解醫(yī)患沖突，增進溝通理解

醫(yī)患沖突產(chǎn)生的原因是復(fù)雜的，一方面患者對疾病及治療結(jié)果的認識不足或者期望值過高;另一方面則是由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量需要改進和提高。通過醫(yī)患雙方共同的努力以及國家政策的調(diào)整，積極化解醫(yī)患沖突，增進雙方的溝通和理解，可以改善臨床教學(xué)的外部環(huán)境，使帶教老師和帶教對象在嚴謹、寬松、和諧的氣氛中進行教學(xué)。教學(xué)醫(yī)院要堅持以人為本的教學(xué)理念，增加醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)方面與患者及其家屬的溝通，必要時雙方簽署溝通記錄，保證患者對臨床教學(xué)的理解和支持，避免誤解和不滿。當然在實施臨床教學(xué)時要注意方式方法，給予患者充分的尊重和隱私保護，帶教老師全程指導(dǎo)和負責(zé)，保證醫(yī)療質(zhì)量不因教學(xué)而有所下降，打消患者的顧慮。［3－4］

3.2 強化教學(xué)責(zé)任，細化教學(xué)內(nèi)容

醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院在實施臨床教學(xué)時，要加強管理，明確責(zé)任，提高管理部門和帶教老師對醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)重要性的認識，在出現(xiàn)醫(yī)患沖突而使教學(xué)面臨困難時，要積極解決矛盾和困難，不能簡單粗暴地處理帶教老師和帶教對象，以防止挫傷教和學(xué)的積極性。應(yīng)制定獎懲制度，對不能完成既定教學(xué)任務(wù)的老師要進行懲罰，對優(yōu)秀帶教老師要進行表彰。對教學(xué)內(nèi)容要細化，對臨床基礎(chǔ)知識、操作和各個?？频膶嵺`技能，要根據(jù)教學(xué)對象的不同層次制定詳細的教學(xué)細則，并對教學(xué)內(nèi)容的實施進行監(jiān)督。從而避免臨床教學(xué)老師不知道教什么，醫(yī)學(xué)生不知道學(xué)什么，教學(xué)計劃泛泛而言，流于形式。

3.3 轉(zhuǎn)變教學(xué)模式，多種途徑并舉

在實施醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)時，可以充分利用先進的多媒體、網(wǎng)絡(luò)和模擬技術(shù)，轉(zhuǎn)變教學(xué)模式，多種途徑并舉。比如一些基本醫(yī)學(xué)操作如體格檢查，可以通過視頻教學(xué)集中學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)生之間互相練習(xí)、教員示范醫(yī)學(xué)生觀摩、學(xué)生代表示范及集體討論等多種形式進行教學(xué)。對手術(shù)的學(xué)習(xí)，可以通過觀看手術(shù)錄像、術(shù)中同步的視頻轉(zhuǎn)播并由帶教老師進行講解、術(shù)后學(xué)生討論、分階段參與手術(shù)練習(xí)的方式進行，使年輕醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生逐步認識并掌握。［5］應(yīng)通過分階段銜接遞進的方式，提高醫(yī)學(xué)生臨床工作能力。［6］對一些有創(chuàng)操作，可研究和制作相關(guān)的仿真教學(xué)模型和模擬人進行練習(xí)，保證醫(yī)學(xué)生在實際操作時的質(zhì)量。［7］

3.4 改變考核方式，體現(xiàn)教學(xué)成果

在對教學(xué)進行考核時，要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和要求，安排多種考核方式，充分體現(xiàn)教學(xué)的成果。這也能夠提高帶教老師和醫(yī)學(xué)生對教學(xué)意義的認識，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，鼓舞優(yōu)秀教學(xué)人員，發(fā)揮考核對臨床教學(xué)的導(dǎo)向和促進作用。［6－8］應(yīng)避免單一筆試的方法，防止醫(yī)學(xué)知識與臨床實踐脫節(jié)。要充分考慮醫(yī)學(xué)臨床的特點，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維和動手能力，并通過客觀的考核展現(xiàn)出來。考核形式可以是筆試、面試提問、病例分析、操作講解、實際操作等，全面反映醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)和臨床工作能力以及帶教老師的教學(xué)水平和教學(xué)內(nèi)容完成情況，保證教學(xué)任務(wù)的順利完成。［9］

［1］王茜，嚴永祥，馬菊華，等.我國現(xiàn)階段醫(yī)患沖突的表現(xiàn)形式及社會學(xué)分析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(6):69 －71.

［2］徐玉梅，劉憲亮.關(guān)于臨床教學(xué)中防范醫(yī)療糾紛思考［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2001，14(5):10－11.

［3］趙學(xué)智，王曉燕，梁立智，等.患者隱私保護對醫(yī)患關(guān)系影響的倫理學(xué)分析與對策思考［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22(3):34 －35.

［4］王立杰，于淼，王艷芹.走出“臨床教學(xué)”困境的思考［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2005，18(3):76－77.

［5］張力為，張鑄，伊力亞爾·夏合丁.淺談如何提高臨床外科手術(shù)學(xué)教學(xué)質(zhì)量［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，29(4):367 －368.

［6］張昌菊，周敏，簡道林，等.地方院校醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的研究與實踐［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，(5):9 －10.

［7］陳莉，許濤，許曉倩，等.發(fā)展醫(yī)學(xué)模擬教學(xué) 提高臨床實踐能力［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，(10):112－113.

［8］劉成玉，王巖青，葉志宏.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床技能考核結(jié)果與分析［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，45(1):73 －75.

［9］楊玉萍，韋嘉，王曉云，等.客觀結(jié)構(gòu)化考試在醫(yī)學(xué)生綜合臨床技能考試中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，(6):104 －105.