宋懷寶，徐青松

(1寶山區(qū)老年護(hù)理院，上海 200435;2第二軍醫(yī)大學(xué)法學(xué)教研室，上海 200433)

隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，各種形式的長期護(hù)理也得到長足發(fā)展，但至今為止，尚未建立起完善的長期護(hù)理體系，更未形成成熟的、被人們普遍接受的長期護(hù)理模式。建立真正符合我國國情的老年長期護(hù)理模式受到社會(huì)廣泛關(guān)注。

1 國內(nèi)長期護(hù)理模式利弊取舍

依據(jù)服務(wù)提供對象和發(fā)生場所，目前國內(nèi)長期護(hù)理模式分為家庭式、機(jī)構(gòu)式和社區(qū)－居家式三類。［1］

1.1 家庭式長期護(hù)理

以家庭作為長期護(hù)理單元，獨(dú)立完成長期護(hù)理。由于我國傳統(tǒng)倫理道德的要求和老年人養(yǎng)老觀念的需求，它成為目前我國老年長期護(hù)理的主要模式并為人們所接受，也是三類模式中唯一被寫入我國憲法、由法律保障的模式。此種模式為，老年人居住在家庭環(huán)境中，由家庭成員對老人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)、生活和精神慰藉的全部責(zé)任。然而，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和計(jì)劃生育國策的實(shí)行，“空巢家庭”的出現(xiàn)、人口流動(dòng)性增加和住房條件等諸多因素的限制，老年人越來越難以得到足夠的照料，家庭在提供老年人長期護(hù)理方面的負(fù)擔(dān)也日益加劇。因此，尋求家庭之外的長期護(hù)理模式呼聲也愈來愈高。

1.2 機(jī)構(gòu)式長期護(hù)理

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，多種性質(zhì)和形式的老年長期護(hù)理機(jī)構(gòu)相繼涌現(xiàn)，如老年公寓、敬老院、托老所、老人服務(wù)中心等。然而，長期護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)對服務(wù)對象的照護(hù)分級制度不規(guī)范也備受人們的詬病。國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》根據(jù)老年人日常生活自理能力和需要，將機(jī)構(gòu)中的照護(hù)對象分為自理老人(一般照顧護(hù)理)、介助老人(半照顧護(hù)理)、介護(hù)老人(全照顧護(hù)理)，現(xiàn)狀卻是部分機(jī)構(gòu)執(zhí)行自定分級標(biāo)準(zhǔn)或根本沒有分級。［2］長期護(hù)理機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)分為日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理和特別照顧服務(wù)三大類，實(shí)踐中一些機(jī)構(gòu)往往以日常生活照料為主，康復(fù)、日常保健等服務(wù)功能沒有得到有效發(fā)揮;加之長期護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度尚未建立。這些都嚴(yán)重影響并削弱了長期護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)的整體水平。

1.3 社區(qū)－居家式長期護(hù)理

護(hù)理活動(dòng)多發(fā)生在老年人居住家庭和所在社區(qū)。服務(wù)內(nèi)容包括日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和精神慰藉;服務(wù)提供者可分為專業(yè)和非專業(yè)人員，分別負(fù)責(zé)解決老年人不同的服務(wù)需求。財(cái)政支持上可采取政府購買服務(wù)、社會(huì)購買服務(wù)、有償服務(wù)和志愿者服務(wù)等多種方式。社區(qū)作為提供居家養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)平臺(tái)，往往起著承接公共服務(wù)、提供便利服務(wù)、組織教育培訓(xùn)和實(shí)行行業(yè)管理的重要作用。由于我國傳統(tǒng)觀念對居家養(yǎng)老的偏愛，使該模式越來越受到人們的推崇。

2 打造符合國情的老年長期護(hù)理模式是一個(gè)系統(tǒng)工程

2.1 社區(qū)－居家式長期護(hù)理模式應(yīng)成為政府和決策者的首選

通過比較家庭式長期護(hù)理、機(jī)構(gòu)式長期護(hù)理、社區(qū)－居家式長期護(hù)理三種模式可知，家庭式長期護(hù)理因遭遇家庭規(guī)模和功能弱化的挑戰(zhàn);機(jī)構(gòu)式長期護(hù)理投資建設(shè)成本高，不符合我國“未富先老”的基本國情。同時(shí)將老年人集中居住，遠(yuǎn)離社會(huì)，既不被老年人接受，更不符合老年人傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念。加之機(jī)構(gòu)發(fā)展與社會(huì)老齡化發(fā)展間差距太大，供給無法滿足老年人激增的需求，也不能成為我國社會(huì)的首選模式。社區(qū)－居家式長期護(hù)理既迎合老年人傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，又彌補(bǔ)了家庭功能弱化帶來的遺憾，相對低成本的服務(wù)等優(yōu)勢，符合我國國情的模式理應(yīng)成為首選。

2.2 老年長期護(hù)理應(yīng)以“以人為中心”的全人護(hù)理模式為目標(biāo)

面對全球人口老齡化趨勢日益加劇，1990年WHO即提出健康老齡化戰(zhàn)略。健康老齡化體現(xiàn)的不僅是壽命跨度的延長，更重要的是生活質(zhì)量的提升。健康老齡化使老年護(hù)理內(nèi)涵發(fā)生重大改變:護(hù)理對象從個(gè)體擴(kuò)大到全體老年病人;護(hù)理內(nèi)容從老年疾病的臨床護(hù)理擴(kuò)大到生理、心理、社會(huì)、生活能力和預(yù)防保健;工作范圍從醫(yī)院擴(kuò)展到社會(huì)、社區(qū)和家庭。護(hù)理模式也由“以病人為中心的整體護(hù)理模式”轉(zhuǎn)向“以人為中心、以健康為中心的全人護(hù)理模式”。現(xiàn)代老年長期護(hù)理的目標(biāo)是:延長老人的壽命，減少病痛;增強(qiáng)自我照顧的能力;對瀕死病人保持并提高其舒適和尊嚴(yán);提升長期護(hù)理老年人生活質(zhì)量。實(shí)踐證明，“提升老年人生活質(zhì)量”應(yīng)作為評價(jià)老年長期護(hù)理活動(dòng)效果是否有效的首要標(biāo)準(zhǔn)，許多發(fā)達(dá)國家如日本已經(jīng)把“提高老年人的生活質(zhì)量”作為老年護(hù)理的最終也是最高目標(biāo)。［3］

2.3 建立獨(dú)立于醫(yī)療保險(xiǎn)體系的老年長期護(hù)理服務(wù)體系勢在必行

目前，我國離退休人員的醫(yī)療費(fèi)用是國家與個(gè)人共同分擔(dān)，因此，在人口老齡化與離退休人員高速增長態(tài)勢下，我國醫(yī)療保障制度面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。必須把已無治療價(jià)值的病人從治療日常疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中有效分離出來;否則，現(xiàn)行醫(yī)療保障體系將不堪重負(fù)。具體做法:建立相應(yīng)管理和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌規(guī)劃和指導(dǎo)老年長期護(hù)理服務(wù)事業(yè)的發(fā)展;建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，真正從制度上為長期護(hù)理老人減輕費(fèi)用之憂;探索通過“購買服務(wù)”、“合同外包”、“委托”等形式，拓寬民間資本介入老年人社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu);大力探索“社區(qū)化家庭養(yǎng)老護(hù)理新模式”。

2.4 老年長期護(hù)理保險(xiǎn)等相關(guān)配套措施政策應(yīng)及時(shí)跟進(jìn)

各級政府在新一輪醫(yī)改中應(yīng)進(jìn)一步明確并建立起較為合理、可持續(xù)的多渠道籌資機(jī)制，條件許可時(shí)制定老年護(hù)理保險(xiǎn)辦法。具體包括:合理界定老年疾病與長期護(hù)理的支付標(biāo)準(zhǔn)與支付方式，對老年護(hù)理進(jìn)行評估分級，根據(jù)不同等級設(shè)立不同支付或補(bǔ)貼額度、支付項(xiàng)目、支付比例及支付時(shí)限，重點(diǎn)關(guān)注生活自理困難老年人的長期護(hù)理問題;將基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中個(gè)人賬戶累積資金部分，作為老年護(hù)理保險(xiǎn)的籌資渠道之一，也可捆綁與其直系親屬在老人護(hù)理資金短缺時(shí)所用;對長期護(hù)理機(jī)構(gòu)設(shè)置收治老年病人的基本標(biāo)準(zhǔn)，探索建立醫(yī)保分級分段支付、存量調(diào)整與鼓勵(lì)增量并舉的多種途徑及適時(shí)建立雙向轉(zhuǎn)診和技術(shù)支撐體系等系列配套政策措施。［4］

2.5 社會(huì)養(yǎng)老不能取代家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)地位

養(yǎng)老社會(huì)化已成大勢所趨。首推社區(qū)－居家式長期護(hù)理模式，與家庭養(yǎng)老并不矛盾。作為一個(gè)發(fā)展中國家，我國的傳統(tǒng)方式是以家庭為中心，構(gòu)建和諧社會(huì)，必須將社會(huì)養(yǎng)老與家庭養(yǎng)老相互結(jié)合、協(xié)調(diào)發(fā)展，才有利于形成代際和諧的家庭和社會(huì)關(guān)系。構(gòu)建符合我國國情的老年長期護(hù)理模式必須堅(jiān)持以發(fā)展社區(qū)老年長期護(hù)理服務(wù)為依托，但應(yīng)當(dāng)注意的是，社區(qū)老年護(hù)理服務(wù)的重點(diǎn)不是將老年人集中供養(yǎng)于某機(jī)構(gòu)，而是為老年人提供方便、周到和實(shí)惠的日常家居服務(wù)為主，讓他們盡可能在家里安度晚年。尊老、敬老是中華民族的傳統(tǒng)美德，從社會(huì)主義初級階段的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平著眼，當(dāng)前及今后相當(dāng)長時(shí)期內(nèi)，老年人的生活照料客觀上要依靠家庭及成員來解決，家庭具有社會(huì)服務(wù)不能替代的功能。

［1］宋梅，李貞，唐俐玲，等.社區(qū)護(hù)理發(fā)展中的倫理學(xué)思考和對策分析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(1):68.

［2］杜本峰，沈航.老年人口的長期護(hù)理服務(wù)需求及產(chǎn)業(yè)發(fā)展模式略探［J］.經(jīng)濟(jì)問題探索，2008，(3):23－25.

［3］尹成遠(yuǎn)，田伶，李浩然.日本長期護(hù)理保險(xiǎn)對我國的借鑒與啟示［J］.日本問題研究，2006，(2):14 －17.

［4］肖友平.中國實(shí)行長期護(hù)理保險(xiǎn)的意義［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13(34):25 －27.