杜 樺，樊 欣，馮 雪

河南省開封市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥加強(qiáng)病區(qū)，河南開封 475000

重癥腦卒中患者最突出的特點(diǎn)是意識(shí)障礙、感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，致使吞咽困難，但腸道消化吸收功能正常。早期、合理給予重癥腦卒中患者有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可避免繼發(fā)性腦細(xì)胞水腫，減少腦組織不可逆損害，預(yù)防感染、防止細(xì)菌內(nèi)毒素移位、減少并發(fā)癥，促使病情的好轉(zhuǎn)，降低病死率。我院神經(jīng)內(nèi)科ICU 2008年10月～2010年5月對(duì)32例不能經(jīng)口進(jìn)食的危重患者采用復(fù)爾凱螺旋形鼻胃空腸管盲插法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院神經(jīng)內(nèi)科ICU 2008年10月～2010年5月收治重癥腦卒中患者32例，本組均為不能經(jīng)口進(jìn)食、胃排空障礙需經(jīng)鼻空腸管EN支持治療的患者，其中，男17例，女15例；年齡31～76歲，平均53.5歲。原發(fā)病為腦出血15例，大面積腦梗死13例，格林巴利綜合征2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，重癥肌無力1例。

1.2 方法

1.2.1 鼻空腸管的選擇 采用復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管（由聚氨酯材料制成），長(zhǎng)度145 cm，外徑3.3 mm，管道前端有4個(gè)側(cè)孔，管道前端約23 cm段形成直徑約3 cm的圓環(huán)，環(huán)繞2.5圈，具有記憶功能。

1.2.2 評(píng)估患者 觀察患者有無顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，如：頭痛、惡心、嘔吐，因置管過程中刺激咽喉部神經(jīng)易導(dǎo)致腦疝或呼吸驟停，待生命體征穩(wěn)定后再行置管。置管前首先聽診肺部的痰鳴音，清除口鼻分泌物，吸盡氣道內(nèi)痰液，提高置管成功率、降低置管后的感染率。

1.2.3 置管前用藥（使用胃動(dòng)力藥物）置管前10 min靜脈注射胃復(fù)安10 mg[1]或置管前靜脈注射紅霉素500 mg[2]。

1.2.4 置管方法 患者進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科ICU后24 h內(nèi)將螺旋型鼻腸管按常規(guī)方法置入胃腔。具體方法：患者取半臥位或仰臥位，頭部抬高30°，測(cè)量鼻腸管插入長(zhǎng)度（鼻尖－耳垂－胸骨劍突），標(biāo)記好測(cè)量長(zhǎng)度在鼻腸管上的位置，向鼻腸管腔內(nèi)注入20 ml無菌生理鹽水將引導(dǎo)鋼絲插入鼻腸管內(nèi)，并將導(dǎo)絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。使螺旋型的鼻腸管頭部伸直，用無菌生理鹽水濕潤(rùn)導(dǎo)管頭，然后將管道從鼻腔緩慢插入，插至標(biāo)記長(zhǎng)度時(shí)向管道內(nèi)注氣10 ml，聽診確定到達(dá)胃腔，然后將引導(dǎo)鋼絲撤出管腔25 mm繼續(xù)送導(dǎo)管25 mm，于鼻腔外管道20 cm處用膠布固定于耳垂下方，使管道保持自然彎曲、松弛狀態(tài)，觀察管道移行情況。

1.2.5 置管后用藥 插管后當(dāng)天自患者鼻空腸管內(nèi)注入大黃液（大黃30 g泡水150 ml），50 ml/次 ，分為3次鼻飼，以增加患者胃腸蠕動(dòng)，促使鼻腸管通過幽門進(jìn)入十二指腸和空腸[3]。

1.2.6 置管后判斷鼻腸管通過方法 24 h后可經(jīng)管端注入20 ml氣體，聽診到臍周氣過水聲＞胃部氣過水聲時(shí)判斷導(dǎo)管尖端通過幽門；24 h后可采用pH試紙測(cè)試酸堿度：經(jīng)導(dǎo)管注食端注入20 ml溫開水，再注入20 ml空氣，停頓30 s后抽吸管腔，如抽不到液體則判斷導(dǎo)管頭通過幽門；抽到液體時(shí)測(cè)pH值，pH值＞5判定通過，pH值≤5時(shí)判定未通過；在患者置入鼻腸管72 h后進(jìn)行腹平片檢查作為判斷導(dǎo)管尖端通過幽門。

1.3 置管后的護(hù)理

1.3.1 鼻空腸管留置的固定 用3M無紡布膠貼固定耳垂下方，患者煩躁時(shí)可給予保護(hù)性約束。各班護(hù)士進(jìn)行鼻空腸管面部膠貼更換及留置管深度、管道標(biāo)識(shí)的交接，并在特護(hù)記錄單上記錄（首次置管具體時(shí)間及深度，接班時(shí)鼻空腸管的深度、通暢及固定情況）。

1.3.2 鼻飼注食的注意事項(xiàng) 加強(qiáng)巡視，經(jīng)常檢查鼻空腸管外露的長(zhǎng)度，注意有無滑脫、移動(dòng)、扭曲；將患者床頭抬高35°～40°，以患者耐受為宜；每次注食前應(yīng)確認(rèn)鼻空腸管的位置及管道是否通暢。

1.3.3 輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)注意事項(xiàng) 護(hù)理人員在為患者輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握好“三度”（適宜的濃度、速度、溫度）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)從低到高，劑量由少到多，速度從慢到快的原則；輸注速度由20～40 ml/h開始，每24小時(shí)增加10～20 ml/h，逐漸增加速度至 80～100 ml/h，3～5 d內(nèi) 24 h總量達(dá)1 500～2 000 ml，根據(jù)患者耐受的情況采用鼻飼泵隨時(shí)調(diào)整速度和用量；輸注營(yíng)養(yǎng)液的溫度為37～42℃，夏季室溫下直接輸入，冬季可用輸液增溫器進(jìn)行輔助加溫；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液?jiǎn)未斡昧康膽覓燧斪r(shí)間不超過9 h（例：百普力500 ml以60 ml/h的泵度，在9 h內(nèi)輸注完畢）；每日更換輸注管道，管道接頭處應(yīng)保持無菌；營(yíng)養(yǎng)液開啟后立即使用，如暫不輸注時(shí)需保存于4℃左右冰箱內(nèi)，時(shí)間不超過24 h。

1.3.4 對(duì)患者的觀察指標(biāo) 密切觀察患者病情和生命體征的變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、血糖等；定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能；準(zhǔn)確記錄24 h出入量；觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀；并注意觀察皮膚黏膜的彈性、皮下脂肪的厚度，定期測(cè)體重，做好營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

1.4 預(yù)防與處理并發(fā)癥

1.4.1 腹瀉是最常見的并發(fā)癥 發(fā)生腹瀉的原因多與營(yíng)養(yǎng)液的濃度、速度、溫度、營(yíng)養(yǎng)液被污染或低蛋白血癥導(dǎo)致的腸黏膜水腫等有關(guān)。當(dāng)患者發(fā)生腹瀉時(shí)應(yīng)仔細(xì)分析原因后對(duì)癥處理。

1.4.2 導(dǎo)管堵塞是使用鼻空腸管EN過程中最常見的并發(fā)癥之一 因鼻飼空腸管的管腔內(nèi)徑細(xì)、置管時(shí)間長(zhǎng)、輸注營(yíng)養(yǎng)液的濃度較高、輸注速度慢、管飼中自管腔注入的藥物碾磨不細(xì)、注藥后未及時(shí)沖洗管腔致使藥物沉渣積淀于管壁等因素有關(guān)。禁止經(jīng)鼻腸管輸入有渣溶液或藥物，輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)每2小時(shí)給予溫開水30～50 ml沖管，發(fā)現(xiàn)阻力大隨時(shí)沖洗。經(jīng)鼻空腸管注入藥物時(shí)，必須將藥片碾碎，徹底溶解后方可注入，注入前后用溫開水沖洗管道，以免堵塞導(dǎo)管。若導(dǎo)管堵塞可用溫開水行“壓力沖洗”和“負(fù)壓抽吸”交替進(jìn)行，同時(shí)用手反復(fù)捏擠留置鼻空腸管鼻腔外部分，并調(diào)整患者的體位，可以解決大多數(shù)阻塞。

1.4.3 誤吸和反流在小腸營(yíng)養(yǎng)中較少發(fā)生 護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止反流誤吸的發(fā)生。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)要注意喂養(yǎng)管的位置，應(yīng)用鼻飼泵進(jìn)行連續(xù)輸注；盡量保持患者的半臥位或?qū)⒒颊叽差^抬高 35°～40°，翻身側(cè)臥以 25°～45°為宜。 當(dāng)出現(xiàn)誤吸時(shí)立即停止輸注，使患者側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，迅速清除氣道、口鼻內(nèi)吸入液體，同時(shí)胃腸減壓，防止進(jìn)一步反流，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2 結(jié)果

26例患者鼻空腸管一次置管成功通過幽門；6例X線攝片示鼻腸管仍在胃內(nèi)，通過胃鏡的引導(dǎo)通過幽門。營(yíng)養(yǎng)支持過程中3例因輸注能全素發(fā)生腹瀉，經(jīng)減慢輸注速度和降低濃度后癥狀緩解；5例發(fā)生管道堵塞，給予溫開水行“壓力沖洗”和“負(fù)壓抽吸”后緩解。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間為19～60 d（平均38.5 d）。20例患者病情好轉(zhuǎn)可經(jīng)口進(jìn)食將鼻空腸管拔除，9例患者長(zhǎng)期留置鼻空腸管，定期更換，3例患者死亡。

3 討論

通過對(duì)32例重癥腦卒中患者經(jīng)鼻腸管行EN的觀察，盲插法放置鼻腸管行EN治療具有操作方便、安全、患者易于耐受、減少反流和誤吸并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)危重患者病情相對(duì)穩(wěn)定、消化道功能漸恢復(fù)時(shí)，盡早啟用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為危重患者較佳選擇途徑。因重癥腦卒中患者往往咳嗽無力、胃腸動(dòng)力差、易出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎增加。螺旋形鼻腸管管徑細(xì)，刺激小，吸收效果好，不易引起腹脹、腹瀉、反流，誤吸，有利于肺部感染的控制，適用于長(zhǎng)期喂養(yǎng)及胃動(dòng)力差的重癥腦卒中患者[4]。加強(qiáng)對(duì)喂養(yǎng)管、但在操作過程中護(hù)理人員應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)液輸注的護(hù)理和鼻空腸管的管理，嚴(yán)密觀察護(hù)理，保證EN支持的順利進(jìn)行，可降低病死率，提高搶救成功率。

[1]Lord LM,Weiser-Maimone A,Pulhamus M,et al.Comparison of weighted vs unweighted enteral feeding tubes for efficacy of transpyloric intubation[J].JParenter enteral Nutr,1993,17(3):271-273.

[2]劉建祖,郭玉芳,邱雪蓮.紅霉察促進(jìn)術(shù)后腸蠕動(dòng)能力的稿床觀察[J].中國(guó)藥物與臨床,2007,7(3):212-213.

[3]楊建東,景炳文,陳德昌.大黃對(duì)粘膜屏障的影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,1998,7(3):131.

[4]劉鳳淑,董亞麗.腦卒中管飼病人的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2004,11(2):34-35.