徐宏奎 段霄杰 續(xù)培澤

(山西省忻州市中醫(yī)院普外科 山西忻州 034000)

創(chuàng)傷性膈肌破裂13例早期診斷及治療①

徐宏奎 段霄杰 續(xù)培澤

(山西省忻州市中醫(yī)院普外科 山西忻州 034000)

目的 探討創(chuàng)傷性膈肌破裂的早期診斷及外科治療。方法 回顧性分析我院2004年至2009年收治的13例膈肌破裂患者的臨床資料,并對早期診斷、治療方法及手術(shù)后處理做出總結(jié)。結(jié)果 13例患者均采用手術(shù)治療,痊愈12例,死亡1例。結(jié)論 創(chuàng)傷性膈肌破裂早期診斷困難,往往合并嚴(yán)重的臟器損傷,死亡率較高。早期手術(shù)治療并選擇合適的手術(shù)方法,可以提高治愈率。

創(chuàng)傷 膈肌破裂 診斷 外科治療

隨著交通、建筑業(yè)的日益發(fā)展,創(chuàng)傷性膈肌破裂(t raumat i c rupture of diaphragm,TRD)臨床上并不少見,由于缺乏特異性的臨床癥狀,而且其初始癥狀往往被合并傷的臨床表現(xiàn)所掩蓋,給本病的診斷造成困難,從而延誤診治,給患者帶來災(zāi)難性后果,這就要求對TRD做出及時而正確的診斷和處理。創(chuàng)傷性膈疝是一種少見易被延誤診斷的疾病,其延誤診斷率較高。臨床診治不及時或處理不當(dāng),?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重后果。近年來,隨著損傷原因的增多,其發(fā)生率成倍增長,已躍居膈疝的第一位[1]。本文對收治的13例創(chuàng)傷性膈肌破裂患者病例資料進行分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

急性創(chuàng)傷性膈肌破裂共13例,其中男10例,女3例，年齡16～68歲,平均36歲。3例為銳器傷,10例為閉合性擠壓傷。合并肋骨骨折5例,血氣胸9例,肺挫裂傷8例,脾破裂7例,胃腸破裂5例,肝破裂2例,其他如頭部、脊柱、四肢、骨盆損傷4例,左側(cè)膈肌損傷9例,右側(cè)損傷3例,雙側(cè)膈肌破裂1例。本組13例均合并有其他臟器損傷,有胸痛、腹痛、胸悶、氣急癥狀8例,有肋骨骨折、血氣胸、肺挫裂傷8例,出現(xiàn)休克癥狀5例。

1.2 臨床表現(xiàn)

8例有明顯氣促、呼吸困難、心悸及胸痛等癥狀,其中5例出現(xiàn)休克狀態(tài)。體格檢查示氣管移向右側(cè)6例,左胸飽滿,左心界縮小,其中5例下胸部叩診為鼓音。胸部X線檢查示8例可見左胸有一異常致密陰影,縱隔右移,膈肌運動減弱,其中6例可見胸腔內(nèi)有胃氣泡,4例有膈下游離氣體,2例未發(fā)現(xiàn)異常X線征。2例病情嚴(yán)重未作胸部X線檢查。7例行胸部CT檢查,均見左側(cè)胸腔有胃氣泡,膈肌缺損,受傷部位在第7肋以下至中上腹部范圍。8例術(shù)前確診為膈肌破裂。

1.3 治療方法

所有病人均在急診24h內(nèi)施行手術(shù)。7例采用腹部切口,5例胸部切口,1例為胸腹聯(lián)合切口。術(shù)中發(fā)現(xiàn):左側(cè)膈肌破裂9例,雙側(cè)膈肌破裂1例,右側(cè)膈肌破裂3例。破裂范圍1.0～15cm,平均9cm。7例胸腔內(nèi)見有胃,5例同時有脾、結(jié)腸和大網(wǎng)膜。9例同時合并肺、胃、脾、肝、結(jié)腸、腎損傷,2例合并骨盆骨折、顱腦損傷。膈肌修補采用7號絲線作橫褥式間斷縫合。

2 結(jié)果

本組12例痊愈,1例死于休克。

3 討論

3.1 膈肌破裂的發(fā)生機制

直接的銳器傷可以造成膈肌破裂,臨床上更多見的是鈍挫傷造成。膈肌破裂的原因主要是由于腹腔內(nèi)壓力突然升高造成局部破裂。膈疝形成機理綜合分析本組病例,可能與以下原因有關(guān):(1)當(dāng)下胸部受到閉合性外力作用時,致使胸廓受到擠壓,沿此外力方向內(nèi)徑變短,垂直方向內(nèi)徑拉長,致使膈肌纖維過度拉伸撕裂。(2)當(dāng)腹部受到外力擠壓時,腹腔壓力驟然增大并向腹腔各部傳導(dǎo),沖擊膈肌,使膈肌緊張而破裂。(3)正常腹壓力差為7.5～15mmHg,深吸氣可達75mmHg。當(dāng)腹部受突然暴力擠壓時,壓力差可驟然增大10倍,這時聲門來不及關(guān)閉屏氣,胸腔缺乏對抗壓力而使腹腔臟器沖擊膈肌致破裂。右側(cè)膈肌損傷診斷難度較大,刀刺傷亦以左側(cè)較多.與多數(shù)致傷者習(xí)慣用右手有關(guān)。本組13例中8例鈍挫傷者6例為左側(cè)膈肌損傷。

3.2 急性期外傷性膈肌破裂及膈疝一經(jīng)確診,應(yīng)及時進行手術(shù)修補,以免形成膈疝或已疝入胸腔的臟器發(fā)生絞窄壞死

手術(shù)徑路有經(jīng)胸和經(jīng)腹3種,即經(jīng)胸、經(jīng)腹和胸腹聯(lián)合切口。目前尚不統(tǒng)一,有學(xué)者主張應(yīng)首選剖腹探查,理由是剖腹可探查兩側(cè)膈肌以免漏診,還可顧及腹內(nèi)臟器損傷情況并及時處理,其次是損傷較少有利于術(shù)后恢復(fù)[2]。早期膈肌破裂一般邊緣比較整齊,其張力也不會太大,用直接縫合法修補膈肌較好。本組病例均用7號絲線作褥式或間斷縫合獲得滿意效果,但每一縫合均要通過全層組織,包括胸膜和腹膜,縫針距離缺損邊緣約1cm,若術(shù)中需要探查腹腔時,可經(jīng)膈肌裂口探查。對線型較小的破裂,采用間斷縫合或褥式縫合,對不規(guī)則破裂,膈肌缺損過大,無法直接修補者,可采用周圍組織代替修補和人工材料滌綸補片修補[3]。

3.3 麻醉的選擇急性膈肌損傷的病人,多存在急性呼吸和循環(huán)功能不全及創(chuàng)傷性休克

無論何種手術(shù)徑路,均應(yīng)采取氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,合并胸內(nèi)臟器損傷血氣胸者,麻醉前應(yīng)先行胸腔閉式引流,以避免插管后正壓呼吸及縱隔擺動,引起急性心肺功能衰竭。在治療過程中要加強對心肺功能以及血氣的動態(tài)監(jiān)測,積極控制感染,限制晶體液的輸入,防止肺挫傷后肺水腫的進一步加重,同時要注意合并損傷的治療。

[1]劉志民,郭允希,齊兆生.腹部診療參考[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1994:247～248.

[2]鄭鎮(zhèn)木,蔣仁超,國斌,等.創(chuàng)傷性膈疝的診斷和治療[J].中國實用外科雜志,1999,19(7):406.

[3]趙峰,龔曉成.創(chuàng)傷性膈疝27例臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,8:265.

R655.504

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1674-0742(2011)01(a)-0105-01

山西省忻州市中醫(yī)院普外科。

2010-07-23