劉晶星 郭麗敏 申健

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 天津 300052)

患者平均住院日是一項能比較全面反映醫(yī)院工作效率、管理水平、工作質量、醫(yī)療護理技術水平、各科室之間配合程度、醫(yī)院經濟效益和患者切身利益等多方面狀況的綜合性指標。平均住院日的長短在一定程度上反映了一家醫(yī)院醫(yī)療管理水平的高低,平均住院日的縮短可使有限的醫(yī)療資源服務于更多的患者,從而提高醫(yī)院的社會與經濟效益。然而,隨著患者對醫(yī)療服務需求的不斷增長以及自我保護意識逐步提高,再加之部分新聞媒體的大肆渲染,近年來醫(yī)患關系日趨緊張,醫(yī)療糾紛的發(fā)生率呈逐年上升之勢。

醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為在醫(yī)療機構與患方(患者或患者親屬)之間產生的醫(yī)療過錯、過失、侵權與賠償糾紛。醫(yī)療糾紛通常是由醫(yī)療過錯和過失引起的。除了由于醫(yī)療過錯和過失引起的醫(yī)療糾紛外,有時,醫(yī)方在醫(yī)療活動中并沒有任何疏忽和失誤,僅僅是由于患者單方面的不滿意,也會引起糾紛。這類糾紛可以是因患者缺乏基本的醫(yī)學知識,對正確的醫(yī)療處理、疾病的自然轉歸和難以避免的并發(fā)癥以及醫(yī)療中的意外事故不理解而引起的,也可以是由于患者的毫無道理的責難而引起的。

近年來人們對醫(yī)療資源的需求不斷攀升,許多醫(yī)院不斷擴大規(guī)模,床位數(shù)量快速增長,但“看病難、看病貴”問題還是沒有得到徹底的解決。如何變規(guī)模擴張為利用現(xiàn)有資源提高醫(yī)院診療效率,已成為各大醫(yī)院的當務之急。顯然,縮短患者平均住院日,加強自身建設是增強醫(yī)院服務效能的有效手段。隨著平均住院日的縮短,帶來種種益處的同時,醫(yī)療糾紛的發(fā)生率也隨之下降,具體表現(xiàn)在如下方面。

(1)縮短患者平均住院日可以直接減少患者住院費用,減輕患者經濟負擔,減少由經濟因素引發(fā)的糾紛。

隨著我國醫(yī)療體制改革進程的不斷推進,在由福利性的醫(yī)療保障轉向市場化的醫(yī)療保障過程中,個人衛(wèi)生支出的增長成為了拉動衛(wèi)生總費用增長的主要力量。但是醫(yī)療費用的上漲趨勢遠遠超過了人均收入的增長速度。通過以上分析可以看出,我國在醫(yī)療改革市場化的過程中,醫(yī)療改革的成本更多的由廣大居民承擔,負擔最多的是沒有任何醫(yī)療保險保障的弱勢群體[1]。通過對全國326所醫(yī)院進行醫(yī)療糾紛和侵權事件的發(fā)生狀況進行多項選擇式問卷調查,分析發(fā)現(xiàn),選擇“由于醫(yī)療保障制度改革,使病人自付藥費比例增加引發(fā)糾紛”的有34.77%[2]。

由此可見,個人醫(yī)療費用的大幅增長已經成為導致醫(yī)療糾紛頻發(fā)的主要因素之一。若能有效縮短平均住院日,便可把這部分因素降至一個較低的水平?；颊呔歪t(yī)的費用主要由四部分組成,即掛號費、住院費、檢查費和藥費,而掛號費和藥費基本沒有縮減的空間。目前我國就醫(yī)的流程大多為,病人直接到大醫(yī)院看門診,門診檢查(某些特殊檢查需要排隊預約),待結果回報后,再過3、5d甚至更長時間才能等到空床位,此種現(xiàn)象非常普遍。入病房后門診檢查結果已失去了時效性,一切檢查都得重新做,造成了重復消費,這無疑增加了病人經濟負擔。如果門診檢查后病人能快速入院,使患者在檢查時效性消失前得到規(guī)范化的住院治療,這樣便可以避免重復檢查的情況發(fā)生。

眾所周知,目前一些輔助檢查費用較高,如果能避免重復檢查的發(fā)生,將為患者節(jié)省一筆可觀的費用。這也和目前天津市衛(wèi)生局在24家醫(yī)院推行的“一單通”政策相吻合?！耙粏瓮ā奔丛谝患裔t(yī)院的輔助檢查(包括放射學、臨床及生化檢驗等7大項38個子項)診斷結果,在有效的時限內、原檢查可滿足疾病診療的需要的前提下,能夠在其他醫(yī)院通用,作為他們的診斷依據(jù)。病人持此報告或診斷結果在全市任一醫(yī)院就醫(yī)時無需再做相同檢查。若能在診斷明確后入院直接治療,既減少了住院時間,又能節(jié)省一部分住院費用。

縱觀近幾年發(fā)生的諸多醫(yī)療糾紛,大多數(shù)都是由于醫(yī)療費用與患者的預期療效不相符所引起的。通過對某市一家綜合性三級甲等醫(yī)院2007、2008年醫(yī)療糾紛發(fā)生情況進行分析,我們發(fā)現(xiàn),手術科室是醫(yī)療糾紛的多發(fā)地帶,這與其承擔的高醫(yī)療風險有著不可分割的關系;而在手術科室中醫(yī)療費用較高的,糾紛發(fā)生率也相應較高?，F(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展至今,治愈率或好轉率雖較以往有了很大程度的提高,但治療效果仍舊只是一個概率,也就是說,無論醫(yī)護工作者付出怎樣的心力去治療病人,仍舊會有一定比例的患者由于各種無法避免的原因而不能得到滿意的治療效果,這一情況在國內存在,在國外亦是如此。當今國內外一致承認的疾病確診率僅為70%,各種急癥搶救的成功率也只在70%～80%［3］。

(2)縮短患者平均住院日可以減少入院患者等候時間,減少因延誤病情而引發(fā)糾紛的隱患。

國外的社區(qū)醫(yī)療非常發(fā)達,不需要住院的直接在社區(qū)醫(yī)院治療,需要住院的重病人入院前所有的檢查、準備工作都在社區(qū)做好,病人到大醫(yī)院直接住院治療,病情控制后再回社區(qū)康復。這樣可以使有限的醫(yī)療資源為更多更需要的患者服務,而不使本應救治疑難病癥患者的優(yōu)質醫(yī)療資源被無謂占用。目前,我國社區(qū)醫(yī)療發(fā)展嚴重滯后,使大量患者直接涌向大型醫(yī)院,造成多數(shù)三甲醫(yī)院病床使用率大多接近甚至超過100%,使得一些患者無法及時得到正規(guī)的入院治療。

前不久,中華醫(yī)院管理學會為進一步了解醫(yī)院中醫(yī)療糾紛和侵權事件的發(fā)生狀況,對全國326所醫(yī)院進行了多項選擇式的問卷調查。調查發(fā)現(xiàn),醫(yī)療糾紛發(fā)生率與醫(yī)院床位和住院病人數(shù)及手術人次數(shù)呈正相關的發(fā)展趨勢,三級醫(yī)院的醫(yī)療糾紛多于二級醫(yī)院,二級醫(yī)院多于一級醫(yī)院。醫(yī)院規(guī)模與名氣越大,收治的疑難重癥病人越多,病人愈后結果不良或達不到患者及家屬的預期,是產生醫(yī)療糾紛多的一個重要因素。

從病人心理學的角度分析,深受病痛折磨的患者,往往會產生情緒變化,多表現(xiàn)為:焦慮、恐懼、易怒、易激惹或猜疑等等。如果再不能得到及時有效的治療,勢必使上述負面情緒加劇,不利于今后入院治療。如能縮短病人的候床時間,就可以避免病情貽誤,使患者得到最及時有效的救治,住院天數(shù)自然有所下降。縮短住院時間,提高病床周轉率可以促使門診病人及時入院,形成良性循環(huán),避免了一部分潛在醫(yī)療糾紛的發(fā)生。所以緩解百姓“看病難、看病貴”問題,一個關鍵環(huán)節(jié)是要加快病床的周轉率,有效縮短患者平均住院日恰好可以滿足此需求。

(3)縮短患者平均住院日可以有效加強醫(yī)療核心制度的管理,促進診療規(guī)范化,從根本上減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

要想縮短平均住院日,醫(yī)院勢必要在醫(yī)療服務質量、技術水平、服務態(tài)度、人員素質、醫(yī)院管理等方面尋找問題,在此過程中,醫(yī)院通過開展調研、全員培訓、加強繼續(xù)教育等一系列手段,提高醫(yī)護人員的責任心和風險意識,提升醫(yī)療技術水平,從而加強了醫(yī)院的管理,有效促進了診療規(guī)范化的落實。在一項調查中我們可以發(fā)現(xiàn),在“醫(yī)院內部因素”選項中,選擇“因服務質量和技術水平存在問題引發(fā)糾紛”的有29.6%[2];由此可見避免醫(yī)療過失的產生,是減少醫(yī)療糾紛的關鍵。

技術規(guī)范是醫(yī)院制度的核心,若想促進診療規(guī)范化的落實,就要嚴格貫徹落實醫(yī)療核心制度,這些核心制度主要包括:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術前討論制度、告知制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

僅以其中的告知制度為例,醫(yī)療告知內容包括病情(目前病情及今后估計可能出現(xiàn)的病情變化);當前的診斷;準備實施的醫(yī)療措施(包括檢查、治療等)及預計的治療效果和伴隨的危險;影響病情的注意事項;正常醫(yī)療行為不予進行可能出現(xiàn)的后果;藥物使用的目的、使用原則、毒副作用、不良反應及注意事項;病人或家屬提出的有關醫(yī)療問題等[4]。醫(yī)療告知應伴隨患者診療的整個過程,而醫(yī)生要承擔主動告知的義務。在告知患者或其家屬的過程中,不僅規(guī)范了醫(yī)療行為、保障了患者的知情同意權,而且在無形中加強了與病人的溝通。隨著人們法制觀念及自我保護意識的逐漸增強,溝通就變得越來越重要,醫(yī)生不僅要醫(yī)好患者的疾病,更要注重自身人文醫(yī)學素質的培養(yǎng),做到會溝通、勤溝通,這在醫(yī)療糾紛頻發(fā)的今天顯得尤為重要。

醫(yī)務工作者在醫(yī)療活動中占主導地位,他們的一舉一動,一言一行,直接關系到病人的生命安全。診療規(guī)范化的落實可以有效保證醫(yī)療服務質量,而這正是患者最關心的問題。醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映,是醫(yī)療實踐活動的經驗和教訓的總結,是用鮮血、健康甚至生命換來的。其中,明確崗位職責范圍,使工作程序和工作方法條理化和規(guī)范化是其主要內容,這對于提高工作效率,保證醫(yī)療質量,防止醫(yī)療事故的發(fā)生起著十分重要的作用[5]。

(4)縮短患者平均住院日可以有效減輕患者家屬負擔,減少由此引發(fā)的糾紛。

根據(jù)國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定,要求各地醫(yī)療機構病床和護士數(shù)量的比值(床護比)應達到1∶0.4(普通病房)。而我國長期以來就存在著護士配備不足的情況,床護比幾乎都達不到國家要求的。護士不足造成護理難以到位,以致許多住院病人不得不由家屬在病床前陪伴護理。而自上世紀80年代我國實行了人口計劃生育政策,每對夫婦只有1個孩子,而一旦此類人群生病住院,子女便要請假陪護,而且無人替換,無論白天或是晚上都要泡在醫(yī)院里,造成了極大的身心壓力,也帶來了巨大的經濟負擔。病患住院時間長,勢必影響子女的正常的工作生活,倘若治療效果不佳,糾紛恐怕在所難免。

如果可以有效縮短患者住院日,無疑能夠避免為其家屬帶來的不必要的麻煩及負擔,堵住了此類糾紛的源頭。

(5)縮短患者平均住院日可以有效減少急診意外的發(fā)生,從而減少因意外而引發(fā)的糾紛。眾所周知,急癥是醫(yī)院糾紛高發(fā)的科室之一,在大型綜合性醫(yī)院更為突出,平均住院日的縮短使得病房周轉加快,加速門急診病人入院,減輕了急癥負擔,自然減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生,也避免了由于急癥超負荷而無法收治的病人在轉送其他醫(yī)院途中發(fā)生意外的可能。

綜上所述,平均住院日的縮短,在給患者及醫(yī)療機構帶來諸多好處的同時,也可以有效降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1]代英姿.試論我國醫(yī)療體制改革的路徑[Z].沈陽師范大學學報,2006:68～71.

[2]杜海嵐.法制日報[N].2002年2月21日,http://www.china.com.cn/chinese/health/109826.htm.

[3]邢淑蘭.論改善新時期醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的醫(yī)患關系[J].中華實用醫(yī)藥雜志,2003,3(19):1730.

[4]孫曉紅.規(guī)范醫(yī)療告知制度減少醫(yī)療糾紛[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2007,9(18):124.

[5]范樹元.落實核心制度,提高醫(yī)療質量[Z].http://www.mwdhospital.com/letter-show.asp id=521.