一例多發(fā)嚴重血管狹窄患者治療反思

鄒克勇，劉新紅

河南省南陽市南石醫(yī)院心內(nèi)科，河南南陽 473000

心腦血管病作為常見病、多發(fā)病，對人民群眾的生命和生活質(zhì)量造成巨大影響，特別是急性心腦血管病同時發(fā)生時，明顯增加治療難度。本文通過1例包括四肢、腦血管、心血管多發(fā)嚴重血管狹窄患者治療中出現(xiàn)的情況進行反思與總結(jié)，旨在尋找治療中的不足與經(jīng)驗，探討有效的治療方法，提高搶救水平。

1 臨床資料

患者，男，69歲，以“陣發(fā)性胸悶、胸痛 10余年，加重4 h”為主訴于2011年3月26日入院，主要表現(xiàn)為活動后胸悶、胸痛，每次數(shù)分鐘至1 h不等，曾反復在我院按“冠心病，心絞痛、心肌梗死、心力衰竭”治療后好轉(zhuǎn)，院外未規(guī)范用藥，近1個月來無明顯癥狀。4 h前患者再次出現(xiàn)上述癥狀，含化硝酸異山梨酯片后約10 min癥狀緩解，共發(fā)作5次。2年前曾患“左下肢動脈血栓”經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。半個月前患左枕葉腦梗死，遺留右側(cè)雙眼偏盲；1周前出現(xiàn)左上肢疼痛，彩超示：左肱動脈狹窄，動脈血栓形成。無高血壓、吸煙史。查體：P 60 次/min，BP 130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左上肢發(fā)涼，左手發(fā)紺，左橈動脈、左足背動脈搏動消失，二尖瓣聽診區(qū)可聞及2/6收縮期吹風樣雜音，心界向左擴大，雙眼右側(cè)同向性偏盲，其余無明顯異常。心電圖：Ⅰ度房室傳導阻滯，符合陳舊性心肌梗死（廣泛前壁、下壁、高側(cè)壁、后壁）表現(xiàn)。心臟彩超示：左心增大，節(jié)段性室壁運動異?！笫蚁隆⒑蟊谶\動幅度低平，左室舒張功能減退，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，主動脈瓣退行性變并輕度關(guān)閉不全。頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜不平整、增厚并斑塊形成，左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞。心臟CT血管造影（CTA）示：三支病變（右冠狀動脈狹窄最重達90%）。三酰甘油2.24 mmol/L，血糖、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等正常。入院后按“不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死、左上肢動脈血栓形成”等給予阿司匹林、氯吡咯雷、低分子肝素、硝酸甘油等治療，胸悶癥狀消失、左手發(fā)紺好轉(zhuǎn)，但左上肢仍間斷出現(xiàn)疼痛，于第3天停用低分子肝素，第4天應(yīng)家屬要求轉(zhuǎn)內(nèi)一科治療。再次給予低分子肝素治療。第7天患者突然出現(xiàn)意識喪失，當時查體：P 77次/min，BP 110/80 mm Hg，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約5 mm，右側(cè)直徑約3 mm，對光反射遲鈍，持續(xù)約30 min后蘇醒，查頭顱CT示：左側(cè)枕葉腦梗死伴小量出血，轉(zhuǎn)NCIU治療。停用所有抗栓藥，僅給予營養(yǎng)腦細胞、抗自由基、對癥處理、穩(wěn)定生命體征等治療，行頭顱CTA示：左頸內(nèi)動脈閉塞，右頸內(nèi)動脈床突段狹窄為60%，右大腦后動脈近段狹窄90%以上，左枕葉團狀紊亂血管影，考慮動靜脈畸形。第9天患者再次突發(fā)昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍，行頭顱CT示：腦干梗死，于第15天給予阿司匹林及活血化瘀中藥治療，持續(xù)呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)上肢缺血癥狀無明顯加重，心電圖、心肌酶無明顯變化，3個月后因營養(yǎng)不良、肺部感染不易控制，宣布臨床死亡。

2 討論

冠心病、腦出血、腦干梗死均是致死性疾病[1]，特別是合并出現(xiàn)時，治療難度很大。該患者冠心病病史長，心肌梗死面積大（廣泛前壁、下壁、高側(cè)壁、后壁），未行血運重建，心絞痛反復發(fā)作，先后出現(xiàn)周圍血管并發(fā)癥、腦出血、腦干梗死，均給治療帶來困難，但值得反思的是，此患者并非死于以上疾病，而是肺部感染。

患者具有典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖、彩超、CTA等冠心病診斷比較明確。入院時雖然患者心絞痛反復發(fā)作，但癥狀很快得到控制，肢體疼痛也有緩解，出現(xiàn)腦出血及合并腦干梗死而至昏迷后停用抗凝藥及抗血小板治療后并未出現(xiàn)心臟意外，且左上肢缺血癥狀未明顯加重。也有研究證明，不穩(wěn)定斑塊在破裂前可以不引起管腔嚴重狹窄，但可引起急性冠脈綜合征[2]，引發(fā)不穩(wěn)定冠狀動脈病變不一定是嚴重狹窄，而嚴重狹窄的病變不一定是不穩(wěn)定的[3-4]，雖然心臟CTA提示冠心病、三支病變，且血管病變很重，但仍提示筆者早期可能過多地考慮了缺血的風險從而使用了較強的抗栓治療，對于此患者加強止痛、鎮(zhèn)靜等對癥治療而緩解肢體疼痛減輕刺激，適當減低抗栓強度從而盡可能避免腦出血可能不失為一種較好的治療策略。

顱內(nèi)出血原因考慮：腦血管多發(fā)嚴重狹窄、使用較強抗栓治療；可疑顱內(nèi)血管畸形；患者脾氣暴躁、不配合治療影響血壓。入院第7天出現(xiàn)一過性意識喪失、雙側(cè)瞳孔不等大，頭顱CT可發(fā)現(xiàn)枕葉梗死后出血，當時首先考慮昏迷由腦出血引起，事后考慮并非腦出血所致，而是因為腦干供血區(qū)一過性缺血，考慮為椎基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作，因為枕葉梗死后小量出血不會導致昏迷，腦出血在昏迷前已經(jīng)發(fā)生，但具體時間不能確定，而第9天患者出現(xiàn)了腦干梗死，從而再次昏迷，兩次均出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大等相似體征，也印證了這一點，再結(jié)合半個月前患枕葉梗死，且其心、腦血管多發(fā)嚴重狹窄，所以雖然患者腦出血風險較高，但在出現(xiàn)小量腦出血后停用所有抗栓藥可能并不是最佳措施。雖然按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]：對于有癥狀性梗死后出血，首先停用抗栓藥物，血腫型按腦出血治療，對于再發(fā)血栓風險較大者須在病情穩(wěn)定后7～10 d后開始抗栓治療，但對此患者，假如能持續(xù)低強度抗栓治療的同時密切觀察腦出血情況避免新發(fā)腦干梗死則能避免肺部感染、持續(xù)昏迷，可能更為合理。當然，腦出血后繼續(xù)抗血小板治療一是增加治療風險，二是增加與家屬溝通難度，可能面臨醫(yī)患糾紛的風險。

動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常見、最重要的一種，病因不完全確定，主要與血脂異常、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、年齡等有關(guān)[6]，隨著TG水平上升缺血性心血管病發(fā)病危險有所上升，1.70～2.25 mmol/L為邊緣升高[7]，此患者合并冠狀動脈、腦血管、四肢多發(fā)嚴重血管狹窄，除了為老年男性及三酰甘油稍高（2.24 mmol/L）外，無常見的上述其他危險因素，可能與其他因素有關(guān)，包括患者性格暴躁及體內(nèi)某些物質(zhì)異常，如存在高同型半胱氨酸血癥、胰島素抵抗、病毒、衣原體感染等[5]，但現(xiàn)已無法確定。另外患者心血管、腦血管、四肢動脈多發(fā)嚴重狹窄，左頸內(nèi)動脈閉塞，但雙側(cè)鎖骨下動脈及右側(cè)頸動脈僅發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜不平整、增厚并斑塊形成，而頸部血管彩超基本不存在技術(shù)水平涉及誤差的可能，因此，值得進一步研究。

冠心病與腦卒中對血壓均有比較嚴格的要求，但兩者正好相反。對于缺血性腦血管病來說必須保證適當?shù)难獕罕ＷC足夠的腦灌注，特別是對于急性腦梗死患者，血壓大于200/110 mm Hg才可謹慎降壓[6]，而對于急性冠脈綜合征來說則需要控制血壓以減輕心臟負荷，緩解心絞痛癥狀，但具體降低血壓到多高水平倒無嚴格限制，也無相關(guān)指南可遵循，必須根據(jù)患者情況逐漸調(diào)整。此患者出現(xiàn)腦出血不排除短暫性血壓升高為誘因，而后來出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作及腦干梗死則不排除與血壓控制過嚴導致腦灌注不足有關(guān)。盡管患者左頸內(nèi)動脈閉塞，但僅發(fā)生左側(cè)枕葉梗死而非左側(cè)大腦半球大面積梗死，主要是因為左頸內(nèi)動脈閉塞是一個緩慢的過程，其所轄供血區(qū)由頸外動脈及其他顱內(nèi)血管代償所致。

筆者認為，此患者的臨床資料對治療有很多提示?；颊咴\斷比較明確，但早期抗栓治療可能過強，而后期小量腦出血后缺乏仔細分析及風險評估，治療可能又過于保守，加之治療中3次轉(zhuǎn)科，導致醫(yī)生的治療及觀察連續(xù)性中斷，影響了病情判斷及治療方案的及時合理調(diào)整。而早期也可能正是因為發(fā)現(xiàn)多發(fā)嚴重血管狹窄才過多考慮缺血風險；發(fā)現(xiàn)腦血管畸形（動靜脈畸形）后更容易高估顱內(nèi)出血風險，那么完善的血管檢查有時也許并不一定能很好地指導臨床治療，必須仔細衡量、慎重決定。當然，對于高?；颊呷绻芗皶r完善相關(guān)血管等檢查，尋找動脈硬化高危因素以便做到早期診斷、早期規(guī)范治療，是非常必要的，加強隨訪提高患者規(guī)范用藥依從性也是必要的。動脈粥樣硬化可以涉及全身血管，心腦血管檢查如常規(guī)的血管CT造影、核磁共振費用相對昂貴，及早行頸部血管、四肢血管彩超檢查則是普遍可行的，推薦早期進行。另外四肢動脈粥樣硬化中以下肢多見，上肢相對少見，且上肢血管狹窄非藥物治療相對困難，在出現(xiàn)下肢血管病變時及時檢查上肢血管很有必要。

總之，此例患者提示，對于病情復雜的患者需要充分評估風險及時調(diào)整方案，保證治療的連續(xù)性，必須密切觀察病情，對于急性腦卒中合并急性冠脈綜合征患者血壓監(jiān)測非常重要，力爭尋求出血與缺血之間的平衡十分重要，而非必要轉(zhuǎn)科對治療不利。

[1]白麗,王翠瑛,竺清渝.老年高血壓和2型糖尿病患者頸動脈粥樣硬化病變與腦梗死關(guān)系的研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2003,2(1):33-35.

[2]韓志華,何奔,王長謙,等.不穩(wěn)定型心絞痛患者的血管內(nèi)超聲分析[J].臨床心血管病雜志,2005,21(12):711-713.

[3]張妮.最佳藥物治療和最佳藥物聯(lián)合介入治療穩(wěn)定型冠心病的對照研究(COURAGE研究)[J].中國心血管雜志,2007,12(4):316-318.

[4]陳建珍.冠狀動脈性心臟病的生理學研究綜述[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2006,5(10):1628-1629.

[5]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診療指南2010[J].中華神經(jīng)科學雜志,2010,43(2):146-153.

[6]葉任高,陸再英.內(nèi)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:263-264.

[7]中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(5):394.