謝立新,肖永祺

冠心病是威脅人類生命和健康的主要?dú)⑹种?其中急性心肌梗死(AMI)是嚴(yán)重的急診疾病,是主要的死亡原因,典型的心肌梗死有胸骨上、中段之后劇烈疼痛,持續(xù)時(shí)間超過半小時(shí),有心電圖的動態(tài)演變過程及心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白變化,很容易診斷。但臨床癥狀不典型的心肌梗死則易導(dǎo)致誤診,漏診,貽誤治療,危及生命[1]。癥狀不典型心肌梗死可表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、牙痛、咽痛、右肩疼痛、休克、暈厥等多種臨床癥狀,涉及多個(gè)不同系統(tǒng)疾病,容易出現(xiàn)誤診、誤治,現(xiàn)就臨床癥狀不典型AMI各種不同的臨床表現(xiàn)綜述如下。

1 消化道癥狀

由于心臟感覺纖維進(jìn)入脊髓后與上腹部臟器的感覺纖維共同聚合于同一脊髓神經(jīng)元,經(jīng)同一途徑上傳,因而心臟感覺沖動傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后產(chǎn)生腹痛的感覺。另外,迷走神經(jīng)的傳入感受器幾乎都位于心臟后下壁表面,當(dāng)心肌缺血缺氧時(shí)刺激迷走神經(jīng),產(chǎn)生腹痛[2]。患者表現(xiàn)為突發(fā)上腹痛,多數(shù)伴惡心、嘔吐,易誤診為急性胃腸炎,有的伴反射性腹肌痙攣,出現(xiàn)局部壓痛,因而常被誤診為急性胰腺炎、膽囊炎、胃痙攣等;有的因心排血量降低,組織灌注不足,休克等所致胃腸供血不足及老年人胃腸功能減退,出現(xiàn)腸麻痹誤診為腸梗阻;少數(shù)因應(yīng)激性潰瘍而出現(xiàn)上消化道出血。少數(shù)AMI患者可能應(yīng)激引發(fā)胃腸道平滑肌蠕動增強(qiáng),引起腹瀉。馮希樂等[3]報(bào)道1例因上腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐1 h來院,查體上腹無壓痛,誤診為急性胃炎,肌肉注射阿托品0.5 mg后疼痛緩解,但患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗、血壓下降至 80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心電圖(ECG)證實(shí)下壁AMI。鹿立志等[4]報(bào)道2例以腹瀉為首發(fā)癥狀,就診于腸道門診,查大便常規(guī)黃稀水樣,鏡檢陰性,后伴心前區(qū)隱痛,經(jīng)ECG證實(shí)1例為廣泛前壁AMI,1例為下壁AMI,心源性休克。王莉華等[1]報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為上腹痛伴或不伴惡心、嘔吐14例。鄭福建[5]報(bào)道急性心肌梗死上腹痛、惡心、嘔吐等上消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者13例。萬軍玲[6]報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為上腹悶痛2例。雍霞等[7]報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為劍突下疼痛及偏左者7例,偏右者4例,惡心、嘔吐明顯者2例。劉運(yùn)鵬等[8]報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為劍下及偏左側(cè)13例,偏右側(cè)6例,臍周痛 5例,腹痛患者腹部有壓痛者 5例,伴有發(fā)熱,惡心、嘔吐、乏力等。張海霞等[9]報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為劍下及偏左側(cè)者5例,偏右側(cè)者3例,臍周痛1例,腹痛患者有腹部壓痛者8例,且伴有惡心、嘔吐、乏力等,有1例表現(xiàn)為上消化道出血。王靖賾[10]報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為劍下及偏左側(cè)者9例,偏右側(cè)者有 4例,臍周痛 3例,腹痛患者腹部有壓痛者有5例,伴惡心、嘔吐,乏力。

2 畏寒、發(fā)熱

由于心肌梗死后壞死物質(zhì)吸收所致畏寒、發(fā)熱,容易誤診為感染性疾病所致畏寒、發(fā)熱。張迅英等[11]報(bào)道2例以發(fā)熱為主要表現(xiàn),1例伴畏寒,體溫最高39.5℃,誤診為急性支氣管炎,抗生素治療5 d無好轉(zhuǎn),入院經(jīng)ECG及心肌酶學(xué)檢查證實(shí)下壁、廣泛前壁AMI。1例體溫38.8℃,誤診為上呼吸道感染,后出現(xiàn)喘憋、暈厥入院,經(jīng)ECG及心肌酶學(xué)證實(shí)廣泛前壁AM I。

3 下頜痛、牙痛、咽痛、頰肌酸感

在發(fā)生AMI時(shí),心輸出量下降,腦組織可缺血、缺氧,以及缺血時(shí)代謝產(chǎn)物刺激心交感神經(jīng)傳入纖維經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)1～5沿傳入神經(jīng)至腦產(chǎn)生痛覺,痛覺可向C3-T10任何部位傳至咽、下頜等部位,導(dǎo)致出現(xiàn)下頜痛、牙痛、咽痛等癥狀[9]。時(shí)秋菊[12]報(bào)道2例急性心肌梗死患者因劇烈咽痛就診于五官科,其中1例誤診為上呼吸道感染收住入院。李先維[13]報(bào)道1例以頭痛為主要首發(fā)診狀,誤診為血管神經(jīng)性頭痛,后經(jīng)ECG證實(shí)均為前間壁AMI。王莉華等[1]報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為牙痛5例。萬軍玲[6]報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為頭痛5例,牙痛8例,頸項(xiàng)痛2例。雍霞等[7]報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為頭痛頭暈2例,咽痛1例,下頜痛2例,牙痛 1例,左側(cè)頸痛2例。咽痛者表現(xiàn)為咽部明顯辛辣感,下頜痛、牙痛者表現(xiàn)為酸脹不適。張海霞等[9]報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為下頜部及頸部疼痛4例。

4 右肩、左肩、左臂疼痛

心肌缺血缺氧時(shí),酸性代謝產(chǎn)物刺激心肌交感神經(jīng)傳入纖維,經(jīng)頸交感神經(jīng)節(jié)1～5沿傳入神經(jīng)傳至丘腦自主神經(jīng)中樞及大腦,產(chǎn)生痛覺,痛覺可向頸髓2至胸髓4分布的任何部位放射,引起右肩、左肩、左臂疼痛等不適,易誤診為肩周炎、臂叢神經(jīng)痛[14]。彭兆旭[15]報(bào)道1例左臂、左肩疼痛5 d,診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,臂叢神經(jīng)痛,治療無效,加劇伴氣促就診,后經(jīng)ECG證實(shí)廣泛前壁AMI,經(jīng)治療無效死亡。王莉華等[1]報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為頸肩痛2例。萬軍玲[6]報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為頸項(xiàng)痛2例,上肢痛9例。雍霞等[7]報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為右肩痛3例,左上臂痛1例。劉運(yùn)鵬等[8]報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為左肩臂痛4例,右肩痛2例。王靖賾[10]報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為右肩痛2例。

5 心力衰竭、休克

部分AMI患者在梗死前,由于長期供血不足,導(dǎo)致心肌萎縮、纖維化、硬化,舒縮功能下降,一旦發(fā)生AMI,可以急性心力衰竭為主要表現(xiàn),引起咳嗽、咳痰、呼吸困難,如患者原有慢性咳嗽、咳痰史,易誤診為肺源性呼吸困難。泵衰竭,右室心肌梗死及發(fā)熱出汗、嘔吐致血容量不足,而導(dǎo)致心源性休克,易誤診為其他原因休克[14]。李先維[13]報(bào)道8例以咳嗽、氣喘為主要表現(xiàn)的AMI,6例被誤診為慢性支氣管炎、肺心病心力衰竭。趙家祥[16]報(bào)道1例因暈厥,出冷汗,面色蒼白,血壓 60/40 mmHg,雙肺聞及濕啰音,誤診為感染性休克,經(jīng)治療無好轉(zhuǎn),后經(jīng)ECG證實(shí)為廣泛前壁AMI。王莉華等[1]報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為以休克、暈厥為首發(fā)癥狀者6例;以左心衰為首發(fā)癥狀者3例;鄭福建[5]報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為以突發(fā)呼吸困難、不能平臥、胸悶、咳嗽等為主要表現(xiàn)者8例,以低血壓休克為明顯異常體征者6例。

6 腦血管病

AM I患者梗死前,尤其是老年人,腦動脈已有硬化及供血不足,發(fā)生AMI時(shí),心輸出量下降或心律失常,腦組織可存在嚴(yán)重缺血缺氧,導(dǎo)致極似腦血管的頭暈、頭痛、偏癱、精神、行為異常,甚至可出現(xiàn)缺血性腦卒中,易誤為腦血管病?；駻MI后出現(xiàn)快速心律失?；蚓徛穆墒СＶ滦呐叛考眲∠陆祷虼竺娣eAMI導(dǎo)致心臟泵衰竭,引起低血壓,導(dǎo)致心源性腦缺血可突然表現(xiàn)為暈厥,易誤診為其他原因的暈厥。AMI時(shí),心排血量的下降或出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常,造成腦部癥狀,而掩蓋了AMI的臨床表現(xiàn)[14]。李先維[13]報(bào)道了4例以突發(fā)暈厥為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死患者。馮希樂等[3]報(bào)道1例突發(fā)頭痛,右側(cè)肢體無力,診斷為急性腦梗死,次日肢體肌力恢復(fù),頭痛減輕,ECG證實(shí)前壁AMI。王莉華等[1]報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為以休克、暈厥為首發(fā)癥狀者6例;誤診為短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死1例。以意識障礙為突出表現(xiàn)者8例,腦出血者8例。高云峰[17]報(bào)道5例以眩暈為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死。羅曉茜等[18]報(bào)道急性心肌梗死表現(xiàn)為腦循環(huán)障礙致發(fā)作性意識障礙3例。

綜上所述,癥狀不典型急性心肌梗死患者在臨床上容易誤診、漏診,導(dǎo)致患者不能得到及時(shí)、有效的治療,直接危害患者生命,所以,作為醫(yī)療工作者要時(shí)刻提高警惕,尤其是急診一線人員及心血管?？漆t(yī)師,對心肌梗死的不典型表現(xiàn)應(yīng)有足夠的認(rèn)識,時(shí)刻把心電圖作為一項(xiàng)常規(guī)檢查,尤其對那些冠心病高危人群,如長期吸煙、形體肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等患者。對于他們無論以任何主訴就診,都應(yīng)重視心臟方面的檢查,及時(shí)做ECG及心肌損傷標(biāo)志物的動態(tài)觀察,從而減少漏診、誤診的幾率,盡量做到在短時(shí)間內(nèi)及時(shí)做出正確診斷,挽救生命。

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