焦 錕 徐 玲 于 磊

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方學(xué)院，河北 廊坊 065001；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617）

咽痛是臨床常見癥狀，無(wú)論是患者還是醫(yī)生，大多立即想到是炎癥、熱證，會(huì)習(xí)慣性地選擇一些有消炎作用的西藥或者寒性的中藥。中藥飲片中諸如板藍(lán)根、大青葉、金銀花、連翹、牛蒡子等均有清熱解毒利咽喉之效，常用于治療熱性咽痛，均為大眾所熟識(shí)。中成藥方面更是有很多，如藍(lán)芩口服液、蒲地藍(lán)消炎片等。誠(chéng)然，以上方藥治療熱性咽痛效果顯著。但事實(shí)上，咽痛亦有屬于寒濕證者，此類咽痛往往被醫(yī)患忽視。魏瑞仙等[1]提醒臨床醫(yī)生治療咽痛不可只知清熱解毒，也要重視寒性咽痛。

1 研究寒濕咽痛的緣起

筆者曾有親身經(jīng)歷，某次在吃香蕉后1～2 min 即出現(xiàn)咽痛難忍。細(xì)思并無(wú)外感因素與表現(xiàn)，怎會(huì)突發(fā)咽痛？考慮到吃香蕉與咽痛在時(shí)間上緊密承接，應(yīng)與吃香蕉有關(guān)。咽痛一般多被認(rèn)作熱證，若是熱性咽痛，不會(huì)因吃寒性食物而誘發(fā)或加重。由此反推筆者此次咽痛極有可能是寒邪導(dǎo)致。而香蕉性寒，食之咽痛，辨為寒性咽痛無(wú)疑。于是使用鏡子，自行望診咽喉，但見咽部色淡不紅而偏腫，又排除熱邪。筆者舌苔平素即是白膩而今依然，故由咽部偏腫、苔膩均可判斷兼夾濕邪，最終辨為寒濕咽痛。當(dāng)時(shí)湯藥不便，想到隨身攜帶中成藥附子理中丸，考慮其為溫性而服用，2～3 min 后痛立消。附子理中丸有溫脾散寒之功，此處移做治療寒濕咽痛，雖未為精準(zhǔn)，但因湯藥不便而其溫性可用，情急而用之，卻收速效，心中沾沾自喜，并未繼續(xù)鉆研此證當(dāng)用何方主之。后看到姚志峰[2]臨床報(bào)道患者在急性咽炎治療過(guò)程中吃雪糕3 塊即嘶啞失音，先與《傷寒論》所載半夏湯一劑，服后半小時(shí)即可發(fā)音。此案雖未見明顯咽痛描述，但先前急性咽炎當(dāng)有中醫(yī)濕熱之邪，吃雪糕導(dǎo)致寒閉濕熱，用半夏湯辛溫而散且除濕，迅速發(fā)聲。此案對(duì)筆者亦有觸動(dòng)，加之先前自身經(jīng)歷，以及在生活與臨床診療中發(fā)現(xiàn)，寒濕咽痛常常被誤診誤治，以上諸多緣分促使筆者留心鉆研寒濕咽痛與半夏湯。

2 寒濕咽痛的機(jī)制

中醫(yī)認(rèn)為實(shí)證疼痛的機(jī)制為不通則痛。從病邪致病特點(diǎn)來(lái)看，火熱邪氣主炎上，易致氣血壅聚不通而痛，故而熱邪侵襲咽部自可導(dǎo)致咽痛。除熱邪之外，寒邪主收引凝滯，亦可引起不通則痛。咽部受寒，寒邪收引凝滯會(huì)導(dǎo)致咽痛；又因寒邪傷陽(yáng)，從而影響脾運(yùn)化水液，使得水濕停聚咽喉，咽部出現(xiàn)濾泡增生、懸雍垂腫等濕邪征象。臨床上由寒邪導(dǎo)致的咽痛并不少見，但往往被習(xí)慣性當(dāng)成熱證來(lái)治療，結(jié)果是咽痛纏綿或加重。

3 寒濕咽痛的成因

本證成因，（1）外感寒邪，寒邪僅客于咽喉，閉阻此處陽(yáng)氣而濕邪生，寒濕結(jié)聚咽喉，出現(xiàn)不通則痛。（2）貪涼飲食，傷及咽喉，導(dǎo)致寒閉陽(yáng)氣而濕生，寒濕阻滯咽喉而痛。筆者自身有此體驗(yàn)，此外劉松濤[3]報(bào)道1 例平素咽痛患者，每于貪涼飲冷誘發(fā)，就診時(shí)因2 d前吃冰凍西瓜咽痛又發(fā)者，用半夏湯加味而愈。文中強(qiáng)調(diào)夏季炎熱，人們貪涼飲冷嚴(yán)重，夏季咽痛要注意此證。（3）過(guò)用或誤用寒涼藥物而傷及咽喉，導(dǎo)致咽部不通則痛。比如西藥方面各種消炎藥，中藥方面各種寒涼清熱解毒之藥。此種情況尤其應(yīng)引起醫(yī)學(xué)界重視。

4 寒濕咽痛診斷要點(diǎn)

4.1 望診 咽部不適，務(wù)必望診咽部，此為判斷咽痛寒熱屬性最直觀的判斷方法。望診咽部，要注意以下幾個(gè)部位，分別是扁桃體、懸雍垂、咽頰、咽腭弓、咽后壁。咽部紅腫實(shí)際上指的是扁桃體和或懸雍垂、咽后壁的紅腫。熱性咽痛，望診咽部為紅腫，因熱邪使得氣血壅聚。

寒濕性咽痛，望診咽部各部位均為偏淡白之色，提示非熱而為寒，這是咽痛屬于寒證的諦證。懸雍垂淡白而且腫，可兼見咽后壁正常紅色，但出現(xiàn)壁濾泡增生，這些提示兼見濕邪。此外，尚應(yīng)注意對(duì)照舌象，多為舌淡白膩苔，仍支持寒濕這一診斷。

4.2 問(wèn)診 問(wèn)診方面，熱性咽痛患者往往自覺咽部有熱感，寒濕咽痛患者無(wú)此感覺。在疼痛程度上，一般不易鑒別。在咽痛誘發(fā)和加重因素上，寒濕咽痛可由服用寒性飲食以及藥物而誘發(fā)或者加重，反而在吃辛辣食物時(shí)，一般不會(huì)被誘發(fā)或加重咽痛，這與熱性咽痛情況正相反，醫(yī)者務(wù)必重視這個(gè)信息。寒濕咽痛在誤用寒性的飲食以及藥物時(shí)，一般效果不明顯，或是用后很快會(huì)感覺咽痛加重。需要提醒注意的是，此時(shí)若加大用量使用寒性藥物，咽痛也可能減輕，但此處不是向愈，而是寒涼藥性打壓正氣，使其無(wú)力抗邪，正邪交爭(zhēng)程度變緩，從而疼痛可被緩解。

4.3 切診 寒濕咽痛證，醫(yī)者須仔細(xì)診患者右寸脈，當(dāng)為寒邪導(dǎo)致脈象。筆者所診多以緊脈為主，緊脈主寒，而熱性咽痛大多見到數(shù)脈，以此從脈象上辨寒熱，大方向即不會(huì)錯(cuò)。

4.4 聞診 對(duì)于寒濕咽痛證的聞診，筆者尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)，亦未見相關(guān)文獻(xiàn)資料。筆者認(rèn)為聞診對(duì)鑒別咽痛屬于寒濕證或是熱毒證意義不大，依照前3 種診法，已然可以做出診斷。

5 治法與方藥

既是寒濕咽痛，自然要用辛溫藥，溫以驅(qū)寒除濕，辛以散之。筆者認(rèn)為《傷寒論》所載半夏散及湯為主治之方。2 方組成相同但劑型不同，筆者僅用過(guò)半夏湯，未用過(guò)半夏散，故此處僅論半夏湯。此方由半夏、桂枝、炙甘草3 味藥物組成。半夏辛溫而燥，可燥濕化痰散結(jié)，治療寒濕咽痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主咽喉腫痛”。桂枝辛溫，發(fā)散風(fēng)寒、溫通經(jīng)脈而散寒止痛，主上氣咳逆、結(jié)氣、喉痹。炙甘草甘平，取其緩急止痛。三藥合用共奏散寒除濕，開結(jié)止痛之功。臨床上早有醫(yī)家應(yīng)用本方治療咽痛相關(guān)疾病。段享建[4]用半夏湯治療慢性咽炎屬寒證者。余洪剛等[5]報(bào)道半夏湯對(duì)喉痹、慢性咳嗽、咽中異物感、喑啞等屬風(fēng)寒痰濕郁阻咽喉者療效甚佳。謝興筆[6]對(duì)半夏散及湯加桔梗治療寒凝痰結(jié)型慢性咽炎的療效進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示本方比西藥克拉霉素片療效更好，此方應(yīng)引起醫(yī)患重視。

《傷寒論》中所用為洗過(guò)的生半夏，因半夏有毒，對(duì)黏膜有強(qiáng)烈刺激作用，醫(yī)者為求穩(wěn)妥多用炮制的半夏。針對(duì)寒濕病邪，筆者常用姜半夏。原著中桂枝去皮，甘草要炙，筆者選用當(dāng)今桂枝與炙甘草。原著中三藥等量，分別搗篩后混合，半夏散要用白飲服方寸匕，半夏湯是煮散，將水200 mL 煮七沸，再放兩方寸匕的藥粉煮3 沸。特殊的服用方法是少少咽之，使得藥力直接作用于咽喉，更直接地發(fā)揮治療作用。

筆者開半夏湯，其常用量為姜半夏9 g，桂枝10 g，炙甘草9 g?？勺们檎{(diào)整用量，又可隨證加味。咽腫痛甚且色不紅者，可酌加細(xì)辛、白芷辛溫散寒、除濕止痛；咳嗽有白痰或咽堵，可加厚樸、苦杏仁；咽部色淡且偏暗，是為夾瘀，可酌加當(dāng)歸、川芎；兼輕微惡風(fēng)寒，可酌加荊芥、防風(fēng)；風(fēng)寒甚者加麻黃、細(xì)辛；胸悶者，可加紫蘇葉、厚樸；苔白膩者，加茯苓。筆者對(duì)于半夏湯采用含咽服的方法。

需要指出對(duì)于寒濕閉阻嚴(yán)重者，亦可學(xué)仲景而考慮使用生半夏。周平生[7]統(tǒng)計(jì)《傷寒雜病論》中含有半夏的方劑共42 首，所用基本全為生半夏。正如唐瑛[8]設(shè)想生半夏對(duì)咽喉黏膜的刺激，是否恰為其治療寒閉咽痛的體現(xiàn)？其強(qiáng)調(diào)在辨證準(zhǔn)確，控制好用量和服法的基礎(chǔ)上用好生半夏。此觀點(diǎn)筆者甚為認(rèn)同。冷偉等[9]通過(guò)文獻(xiàn)考證并學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，在需要使用半夏時(shí)，均選用生半夏，最高用25 g，未見不良反應(yīng)且療效較制半夏為佳。

6 寒濕咽痛被誤治的后果

對(duì)寒濕咽痛患者，若誤用清熱解毒利咽之方藥，可有2 種情況。（1）咽痛越治越重。此時(shí)正氣雖受克伐，但仍能對(duì)機(jī)體做出警示，提醒醫(yī)患當(dāng)改弦更張，從寒濕來(lái)治。倘執(zhí)迷不悟，殊為可惜。（2）咽痛癥狀有所減輕，但正氣受損，并且寒濕之邪潛伏不去。具體而言，如果誤用寒涼無(wú)效而醫(yī)患仍不反思，認(rèn)為病重藥輕，常常會(huì)采取加大清熱解毒之藥量繼續(xù)服用。如此猛烈誤治，也可使得咽痛減輕，但這是打壓正氣，正邪不再交爭(zhēng)的結(jié)果，使得寒濕長(zhǎng)期盤踞，并重傷正氣。此種誤治情況令人痛心疾首。

7 醫(yī)案舉隅

李某，男性，本校學(xué)生。2020 年6 月就診。該生3 d 前因外感風(fēng)寒而惡寒發(fā)熱，服用退燒藥而當(dāng)日熱退，次日現(xiàn)咽痛難忍，自服藥2 d 未緩解，因此來(lái)診。筆者望診見其胖大舌，舌邊有齒痕，苔白微滑，咽部不紅且色淡，腫顯，無(wú)任何熱象。問(wèn)診知咽痛難忍，口不渴，無(wú)咳嗽，平素易有白痰。資料收集到此，不必診脈，已有判斷，告知其為寒濕咽痛，若是作熱性咽痛而用清熱解毒藥物來(lái)治，則無(wú)明顯效果甚或加重。該生聽言隨即稱是，言其已自用銀翹解毒丸2 d，效果不顯，且有加重趨勢(shì)。診脈略浮緊，沉取略弱，不否定寒濕診斷。于是處以半夏湯加味，具體如下：姜半夏9 g，桂枝10 g，炙甘草6 g，荊芥6 g，防風(fēng)6 g。共3 劑，一日3 次，一次100 mL，飯后含咽溫服。此處用荊防是考慮到病從表來(lái)，雖經(jīng)發(fā)汗，但脈仍略浮，當(dāng)有輕微表邪殘留，少用之以疏散。服藥一劑痛減，3劑痛消。又用香砂六君丸健脾行氣除濕善后。

朱某，女，教師，2022 年1 月就診。素有咽痛，痛時(shí)常自服用蒲地藍(lán)消炎片以緩解。數(shù)年前曾因咽痛請(qǐng)筆者診治，當(dāng)時(shí)望診其咽喉色紅，扁桃體紅腫接近Ⅱ度，其咽部病變屬于熱證。自稱用蒲地藍(lán)消炎片至最大量，咽痛已經(jīng)緩解五分，但胃口變差，又有疲憊感。觀其舌淡胖微有齒痕，舌苔白稍膩。由此可知，患者已有脾胃虛寒生濕之象，治療當(dāng)祛邪扶正兼施。筆者為其開清熱解毒利咽喉兼以健脾除濕開胃之方，5 劑后咽部腫痛消、胃納開、氣力足。囑其忌口辛辣與寒涼，且不要一覺咽痛即自用寒涼藥物。此次咽痛來(lái)診，伴聲音嘶啞3 d。望診其咽喉并不紅，扁桃體Ⅱ度腫大且顏色淡白不紅?；颊咴诖舜窝释闯跻娭畷r(shí)，為迅速緩解咽痛于診所輸消炎液體，咽痛減輕五六分，卻見聲啞。望其舌胖大有齒痕、苔白膩，均較為明顯。切診右手脈寸沉略弦關(guān)弱，問(wèn)診知其又見疲憊、納呆，并且?guī)啄陙?lái)依然時(shí)常大量服用寒涼藥物治療咽痛。以上證據(jù)表明，患者此時(shí)已轉(zhuǎn)為寒濕咽痛，且脾胃虛寒較數(shù)年前更重。治法當(dāng)以散寒除濕止痛、健脾和胃，用半夏湯加香砂六君子合方化裁：姜半夏9 g，桂枝12 g，炙甘草9 g，細(xì)辛3 g，陳皮12 g，茯苓15 g，炒白術(shù)12 g，黨參12 g，砂仁3 g（后下），生姜9 g，大棗3 個(gè)（掰）。5 劑，一日3 次，每次150 mL，飯后1 h 含咽溫服，并且只服此湯藥，停用其他治療，忌口寒涼、辛辣、油膩飲食。復(fù)診時(shí)咽痛幾無(wú)，扁桃體變?yōu)棰穸饶[大，顏色接近正常之淡紅色，胃口變好，體力恢復(fù)一些。效不更方，又服3 劑而愈。筆者考慮將此方稍作變化做成散劑為患者鞏固調(diào)理，患者委婉拒絕。

以上2 則寒濕咽痛醫(yī)案很有代表性。第一則醫(yī)案是服用寒涼之性的銀翹解毒丸而咽痛加劇，第2 則醫(yī)案是長(zhǎng)期、過(guò)量使用寒涼藥物，久而久之使得原本的熱性咽痛轉(zhuǎn)為寒濕型。此種情況當(dāng)引起足夠注意，王惠君[10]對(duì)此有充分認(rèn)識(shí)，認(rèn)為即便對(duì)于熱性咽痛，在用藥時(shí)也要注意防止過(guò)用寒涼的問(wèn)題。

8 結(jié)語(yǔ)

咽痛為小恙，被普遍認(rèn)為是炎癥、熱證，患者常自服消炎藥或清熱解毒藥。此為不診而治，即便歪打正著，終非萬(wàn)全之策。若醫(yī)者對(duì)咽痛患者診查不細(xì)，或如患者一般有咽痛是熱證之思維定式，此為失職。在生活中或臨床上，對(duì)于寒濕咽痛不診而治且治錯(cuò)或誤診誤治的情況不在少數(shù)?！秱摗分邪胂臏珵橹委熀疂裱释粗鞣剑髁撕疂裱释醋C以及半夏湯之應(yīng)用，對(duì)于患者而言，可減少自行使用涼藥的錯(cuò)誤，積極尋求中醫(yī)師的幫助；對(duì)于中醫(yī)學(xué)子而言可提升技能，并使父母親人以及自身免受誤治之苦，踐行仲景序言所講“上以療君親之疾”和“中以保身長(zhǎng)全”；對(duì)中醫(yī)臨床工作者而言，可避免誤診誤治，并解決此類患者痛苦。闡述半夏湯論治寒濕咽痛，此事雖小，卻極有意義，愿引起人們普遍重視。