王覓覓

（海軍安慶醫(yī)院兒科，安徽安慶 246003）

風(fēng)險(xiǎn)管理是一種管理程序。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理是指對現(xiàn)存的或潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評價(jià)與處理，以減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生以及所造成的傷害[1]。對新生兒高膽紅素血癥患兒應(yīng)用藍(lán)光照射治療是一種療效肯定而又簡便易行的輔助治療方法。但是，由于疾病的不可預(yù)測性以及護(hù)理對象的特殊性，即使是看似簡單的護(hù)理操作，也存在著風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了保障藍(lán)光治療中的護(hù)理安全，我科對接受藍(lán)光治療的患兒采取護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年5月～2010年5月在我科接受藍(lán)光治療的高膽紅素血癥新生兒80例，其中，男46例，女34例；足月新生兒68例，早產(chǎn)兒12例；日齡為出生2～28 d；體重2.15～4.76 kg。以血清膽紅素大于205 mol/L為藍(lán)光治療指征，藍(lán)光治療持續(xù)時(shí)間為18～48 h。

1.2 方法

對藍(lán)光治療的患兒實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，找出常見風(fēng)險(xiǎn)種類，選擇、貫徹、執(zhí)行實(shí)用而有效的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，并檢查和評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理方案的實(shí)施效果。

2 結(jié)果

通過在新生兒藍(lán)光治療過程中實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，針對風(fēng)險(xiǎn)制訂護(hù)理措施，有效減少了安全隱患。本組患兒均順利安全接受藍(lán)光治療，無一例因護(hù)理不當(dāng)而引起醫(yī)療事故和糾紛，確保了護(hù)理安全，并提高了家屬對護(hù)理工作的滿意度。

3 討論

藍(lán)光治療中的常見護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)種類主要有護(hù)理人員方面的因素、患兒家長方面的因素以及客觀存在及潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，如箱溫不穩(wěn)、體溫過高、眼罩脫落、皮膚損傷、水分丟失、睪丸受損、嘔吐致窒息可能、醫(yī)源性感染等。本科針對以上風(fēng)險(xiǎn)制訂了護(hù)理防范措施。

3.1 護(hù)理人員方面的因素

個(gè)別護(hù)士由于法律意識(shí)淡薄，工作責(zé)任心不強(qiáng)，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，違反護(hù)理操作常規(guī)，或者是年輕護(hù)士，專業(yè)知識(shí)不足，對藍(lán)光箱的使用知識(shí)不熟悉，對存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素不能及時(shí)識(shí)別，導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。因此，針對護(hù)理人員，通過不斷強(qiáng)化護(hù)理行為中的法律意識(shí)，學(xué)習(xí)有關(guān)法律知識(shí)及衛(wèi)生法規(guī)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作技術(shù)常規(guī)，正確使用藍(lán)光箱，提高護(hù)士的各種素質(zhì)及能力。對新護(hù)士要由專門人員給予授課，學(xué)習(xí)藍(lán)光箱的使用及新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理相關(guān)知識(shí)。護(hù)士長對責(zé)任心不強(qiáng)、新護(hù)士等重點(diǎn)人群加強(qiáng)督查，利用晨會(huì)交班時(shí)間，對存在或潛在的安全隱患及時(shí)指出，做到防患于未然，減少人為因素引發(fā)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件。

3.2 患兒家長方面的因素

現(xiàn)在大多數(shù)都是獨(dú)生子女，在患兒入院后，家屬因?yàn)閾?dān)心藍(lán)光治療的安全性以及預(yù)后，再加上缺乏相關(guān)知識(shí)，都存在焦慮情緒，對治療護(hù)理的期望值也較高。在藍(lán)光治療過程中如患兒出現(xiàn)一些不適時(shí)，過于緊張，甚至拒絕藍(lán)光治療。對護(hù)理工作中稍有不滿就投訴，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。作為護(hù)士，應(yīng)向患兒家長詳細(xì)介紹新生兒高膽紅素血癥的原因、危害性，以及治療的目的、安全性、注意事項(xiàng)、效果，以解除家長的顧慮，對家長提出的問題，應(yīng)耐心解答，做好有效的溝通，避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

3.3 客觀存在及潛在風(fēng)險(xiǎn)因素的管理

3.3.1 箱溫不穩(wěn) 藍(lán)光治療進(jìn)行前應(yīng)徹底清潔光療箱，清除燈管灰塵，水槽內(nèi)加水至2/3滿，接通電源，檢查線路及燈管亮度，使室溫維持在 24～26℃，箱溫保持在 30～32℃，相對濕度55%～65%。如患兒在放入藍(lán)光箱后出現(xiàn)哭鬧不止，要仔細(xì)檢查患兒體位是否舒適，箱溫是否適宜。筆者行藍(lán)光治療時(shí)通常在空調(diào)間進(jìn)行，以維持恒定的溫濕度。設(shè)專人負(fù)責(zé)藍(lán)光箱的清潔與維護(hù)，并建立照射時(shí)間登記本，燈管使用時(shí)間大于1 000 h須更換。

3.3.2 體溫過高 由于新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟，而藍(lán)光治療時(shí)患兒又處于相對高溫的環(huán)境，容易導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)紊亂。應(yīng)每1～2小時(shí)監(jiān)測體溫1次，使體溫控制在36～37℃，可根據(jù)體溫情況調(diào)節(jié)箱溫，體溫如在37.5℃以上則適當(dāng)降低箱溫，可打開一側(cè)箱門或置冰塊于箱內(nèi)；若體溫持續(xù)升高，超過38.5℃，應(yīng)立即通知醫(yī)生，行物理降溫，必要時(shí)停止藍(lán)光治療。

3.3.3 眼罩脫落 藍(lán)光治療中應(yīng)正確使用眼罩，以免藍(lán)光損傷視網(wǎng)膜。過去我們自制的黑色眼罩，開始使用時(shí)松緊可以調(diào)節(jié)，但因?yàn)橹貜?fù)使用以后，松緊帶需要用膠布粘貼才能調(diào)節(jié)到合適長度，容易損傷患兒嬌嫩的皮膚，并且增加了交叉感染的機(jī)會(huì)?，F(xiàn)在，我科使用了新生兒光照治療專用的眼罩，分小、中、大號(hào)，由彈性繃帶和眼部保護(hù)罩組成，接頭處采用無縫粘貼，可根據(jù)患兒的頭圍大小選擇適宜的眼罩，且專人專用，避免了交叉感染的可能。

3.3.4 皮膚損傷 藍(lán)光治療時(shí)須將患兒全身裸露置于藍(lán)光箱內(nèi)，因患兒與母親分離，可表現(xiàn)為哭鬧，因此在入箱前應(yīng)修剪患兒指甲，避免在治療過程中哭鬧后抓傷皮膚。另外，藍(lán)光治療過程中，分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排出刺激腸壁，引起稀便及排便次數(shù)增多，刺激患兒皮膚，引起臀紅發(fā)生。所以應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，便后及時(shí)清洗，擦干皮膚，可外涂紅霉素眼膏或鞣酸軟膏，并勤換尿布。

3.3.5 水分丟失 由于藍(lán)光治療時(shí)的特殊環(huán)境，患兒常表現(xiàn)不安、哭鬧、出汗，不顯性失水增加約40%[2]，而且因?yàn)榇蟊愦螖?shù)增多，使水分丟失更多。所以，在整個(gè)治療過程中，需要補(bǔ)充足夠的水分和營養(yǎng)。應(yīng)督促家屬多喂水，按需喂奶，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液，注意加強(qiáng)輸液巡視，保持靜脈輸液通暢，及時(shí)更換液體。觀察皮膚彈性情況，判斷有無脫水現(xiàn)象，準(zhǔn)確記錄出入量。

3.3.6 睪丸受損 選擇松緊適宜的一次性尿褲，遮蔽外生殖器，盡量暴露皮膚，以免影響治療效果。更換尿褲時(shí)注意避光。

3.3.7 嘔吐致窒息可能 由于新生兒食管下端括約肌松弛，胃呈水平位，加上哭鬧，易發(fā)生溢奶和嘔吐，再之新生兒反射能力差，嘔吐時(shí)胃內(nèi)容物易嗆入氣管引起窒息。另外，由于患兒家長對相關(guān)知識(shí)不足，護(hù)士由于工作繁忙，尤其是在中午或晚上單獨(dú)值班時(shí)，患兒嘔吐后不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，引發(fā)窒息的危險(xiǎn)。所以，在進(jìn)食時(shí)取45°角，使用奶瓶喂養(yǎng)時(shí)，使奶液充盈奶嘴，避免吞入空氣，引起嘔吐，進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)稍抬高頭部，取右側(cè)臥位，使奶液盡快進(jìn)入十二指腸，減少在胃內(nèi)停留時(shí)間，以減少嘔吐發(fā)生的可能。對哭鬧不止的患兒，鼓勵(lì)其父母對患兒頭、背、手部進(jìn)行皮膚撫觸，避免“皮膚饑渴”現(xiàn)象，或播放柔和的音樂讓患兒逐漸安靜下來，再喂食。護(hù)理人員在藍(lán)光治療前對患兒家長做好宣教，發(fā)現(xiàn)嘔吐后及時(shí)給患兒側(cè)臥位，輕拍背部，必要時(shí)給予吸痰，避免窒息的發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心，治療過程中加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。

3.3.8 醫(yī)源性感染 新生兒免疫力低下，容易受細(xì)菌感染，因此，應(yīng)做好預(yù)防感染工作。藍(lán)光治療前先給患兒沐浴，清潔皮膚。護(hù)理人員在接觸患兒前后都要洗手，戴口罩，有上呼吸道感染者盡量避免接觸患兒，減少家屬探視，加強(qiáng)臀部及臍部護(hù)理，防止皮膚破損后細(xì)菌侵入引起感染。治療結(jié)束，抽干濕化器水槽內(nèi)的水，用1∶100的“84”消毒液擦洗藍(lán)光箱，傳染病患兒的用物按隔離消毒原則處理。

3.4 護(hù)理工作涉及法律的范疇愈來愈多，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)貫穿于護(hù)理工作的全過程[3]

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是把發(fā)生護(hù)理不安全時(shí)的消極處理變?yōu)槭录暗姆e極預(yù)防，達(dá)到護(hù)士與患者互利的效果[4]。藍(lán)光治療過程中，由于護(hù)理對象是新生兒，不能夠通過語言來表達(dá)需要與不適，只是通過哭鬧等行為而引起家長及護(hù)理人員的關(guān)注。家長對患兒的不適，有些會(huì)表現(xiàn)得不知所措，甚至懷疑藍(lán)光治療本身的安全性和有效性。通過護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，把新生兒藍(lán)光治療中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)種類進(jìn)行評估，組織學(xué)習(xí)討論，制訂防范措施，并按流程落實(shí)到具體操作中。護(hù)士在工作中更加主動(dòng)，微笑服務(wù)，加強(qiáng)與家長的溝通，反復(fù)說明藍(lán)光治療是新生兒高膽紅素血癥目前首選的治療方法，具有操作簡單、安全、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，以取得家屬的信任及配合，并建立融洽的護(hù)患關(guān)系，即使家長在某些方面有些不滿，也會(huì)包容。另外，護(hù)士的防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)也應(yīng)不斷增強(qiáng)，能夠不斷識(shí)別藍(lán)光治療護(hù)理工作中現(xiàn)存和潛在的風(fēng)險(xiǎn)，查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)，并采取針對性的風(fēng)險(xiǎn)管理措施，不斷提高護(hù)理人員的法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)及業(yè)務(wù)水平，有效控制差錯(cuò)事故的發(fā)生，保證藍(lán)光治療的順利進(jìn)行，提高了新生兒高膽紅素血癥的治愈率。同時(shí)也提高了患兒家屬對護(hù)理工作的滿意度，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益也都有積極的影響。

[1]楊順英.風(fēng)險(xiǎn)管理在產(chǎn)科應(yīng)用[J].中國臨床護(hù)理,2009,1(1):64-65.

[2]曹玲.新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2004,10(1):80-81.

[3]徐鳳英.引進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理理念提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(3):77-78.

[4]張杰.風(fēng)險(xiǎn)管理在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用和體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,5(4):251.