劉福頌 ，王 玉 ，劉 京 ，王 偉

（1.山東省青島市第三人民醫(yī)院，山東青島 266041；2.山東省青島市中心醫(yī)院，山東青島 266042）

頭孢吡肟為第四代頭孢菌素類抗生素，對革蘭陰性和陽性菌都具有廣譜抗菌作用，在臨床已被廣泛應用，但對于腎功能不全者，因藥代動力學與正常人有所不同，往往被醫(yī)生忽視而產(chǎn)生嚴重的藥物不良反應。我院2010年1～10月份在應用頭孢吡肟過程中，有5例為慢性腎功能不全的患者，均出現(xiàn)了嚴重的精神障礙，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者1，男，49歲，因發(fā)作性胸悶憋氣、不能平臥3 d入院。既往有冠心病、心衰病史半年，發(fā)現(xiàn)多囊腎、慢性腎功能不全病史1個月。入院后患者體溫38.6℃，查血常規(guī)：白細胞：19.2×109/L，中性粒細胞：92.7%，腎功能：BUN 62 mmol/L，Cr 591 μmol/L。腹部B超：膽囊壁厚；多囊腎，符合腎功能不全聲像圖；左腎結(jié)石；前列腺結(jié)石。入院后考慮患者有肺部感染予以頭孢他啶抗感染治療4 d，期間曾血液透析1次，復查腎功能：BUN 17.6 mmol/L，Cr 291 μmol/L，胸悶憋氣的癥狀明顯減輕，但患者仍發(fā)熱、咳嗽，遂停用頭孢他啶，改用頭孢吡肟（商品名：恒蘇），靜脈點滴，bid，抗感染治療。3 d后，患者出現(xiàn)煩躁、喊叫、認知障礙、失眠，逐漸嗜睡、昏迷，查顱腦CT、電解質(zhì)、血糖、肝功能無異常，考慮頭孢吡肟所致精神障礙，遂立即停用，改用亞胺培南抗感染治療，由于家屬拒絕透析治療，1周后患者死亡。

患者2，女，81歲，因發(fā)作性胸痛、胸悶、不能平臥，伴咳嗽咳痰3 d入院。既往有慢性支氣管炎病史30余年，冠心病、心絞痛、心衰病史5年，糖尿病病史8年，糖尿病腎病、慢性腎功能不全病史1年。入院后患者體檢：T 37℃，P 83次/min，R 14 次/min，BP 140/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 查血常規(guī)，白細胞：13.05×109/L，中性粒細胞：81.8%，HGB 59.8 g/L；腎功能：BUN 52.3 mmol/L，Cr 430 μmol/L。 入院后考慮患者有慢性支氣管炎并感染，予以頭孢曲松鈉（泛生舒復）抗感染治療1周，但患者癥狀無改善，仍發(fā)熱、咳嗽，遂停用頭孢曲松鈉，改用頭孢吡肟（商品名：恒蘇），靜脈點滴，bid，抗感染治療。3 d后，患者出現(xiàn)煩躁、罵人、四肢抖動、認知障礙、意識恍惚，逐漸昏迷，查顱腦CT、血氣分析、電解質(zhì)、血糖、肝功能，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，1 d后，患者死亡。

患者 3，女，83歲，因咳嗽、咳痰、發(fā)熱 5 d，加重伴喘憋、不能平臥2 d入院。既往有高血壓病史7年，冠心病、陳舊性心肌梗死、心衰病史4年，糖尿病病史1年，慢性腎功能不全病史1年。入院后查血常規(guī)，白細胞：7.11×109/L，中性粒細胞：77.7%，HGB 91 g/L；腎功能：BUN 12.2 mmol/L，Cr 185 μmol/L。入院后考慮患者肺部感染，予以頭孢西丁鈉（達力叮）抗感染治療1周，但患者仍發(fā)熱、咳嗽，體溫達39.2℃，遂停用頭孢西丁鈉，改用頭孢吡肟（商品名：恒蘇），靜脈點滴，bid，抗感染治療。4 d后，患者出現(xiàn)煩躁、不能言語、四肢抖動、意識恍惚。查顱腦CT、電解質(zhì)、血糖、肝功能無異常，考慮頭孢吡肟所致精神障礙，遂立即停用，4 d后，患者精神恢復正常。

患者4，女，90歲，因憋氣、呼吸困難10余天，咳嗽、發(fā)熱5 d而入院。既往有冠心病、心房纖顫、心衰病史2年，腦梗死病史4年，高血壓病史30余年。入院后查血氣分析：pH 7.38，PCO2240.5 mm Hg，PO2276 mm Hg，BE 1.0 mmol/L；血常規(guī)，白細胞：14.94×109/L，中性粒細胞：85.7%，HGB 89 g/L，proBNP 13 621 pg/ml；腎功能：BUN 22.8 mmol/L，Cr 150 μmol/L。 入院后考慮患者肺部感染，予以頭孢吡肟（商品名：恒蘇），靜脈點滴，bid，抗感染治療，2 d后，患者出現(xiàn)嗜睡、昏迷，查顱腦CT、電解質(zhì)、血糖無異常，考慮頭孢吡肟所致，遂立即停用，4 d后，患者精神恢復正常。

患者5，男，62歲，因咳嗽、咳痰、發(fā)熱7 d入院。既往有高血壓病史10余年，心衰病史2年，糖尿病病史3年，慢性腎功能不全（尿毒癥期）并透析病史1年，并且每隔3 d透析1次。入院后查血常規(guī)，白細胞：10.56×109/L，中性粒細胞：87.2%，HGB 70 g/L；腎功能：BUN 16.8 mmol/L，Cr 330 umol/L。 入院后考慮患者肺部感染，予以頭孢吡肟（商品名：恒蘇），靜脈點滴，bid，抗感染治療。4 d后，患者出現(xiàn)狂躁、罵人、胡言亂語、失眠、肢體抖動、認知障礙。查血氣分析、顱腦CT、電解質(zhì)、血糖、肝功能無異常，考慮頭孢吡肟所致，遂立即停用，加強血液透析，3 d后，患者精神恢復正常。

2 結(jié)果

5例慢性腎功能不全患者在應用頭孢吡肟過程中，皆出現(xiàn)了嚴重的不良反應，即使透析的患者也未能幸免，建議對慢性腎功能不全患者應禁用此藥。

3 討論

頭孢吡肟分子量為571.5 D，藥代動力學提示該藥幾乎全部經(jīng)腎臟排泄。腎功能正常的患者，該藥的半衰期為（2.0±0.3）h，而當腎功能不全時，該藥清除受到嚴重影響，導致該藥在體內(nèi)蓄積，并通過血腦屏障，拮抗了γ-氨基丁酸與其受體結(jié)合，從而引起神經(jīng)毒性反應[1]。有文獻表明，腎功能不全患者在血液透析的過程中使用該藥，其平均半衰期也明顯延長，可達（13.5±2.7）h[2-3]，甚至更長。 由于血液透析（HD）是常規(guī)血液凈化技術，其溶質(zhì)清除方式以彌散為主，對中、大分子尿毒物質(zhì)清除率低，而頭孢吡肟分子量大，不易透過透析膜，這也是為什么行血液透析的患者在應用該藥時易出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應的根本原因，本文5例患者也說明了這一點。因此，對慢性腎功能不全的患者應禁用頭孢吡肟，而不是某些文獻所說的減少劑量。本文5例患者出現(xiàn)的頭孢吡肟腦病，提醒臨床醫(yī)生要合理應用頭孢吡肟，嚴格掌握其適應證，以免發(fā)生嚴重的不良反應。一旦發(fā)生，應及時停藥，立即進行HDF治療。因為HDF通過對流作用，能有效地清除中分子物質(zhì)。與常規(guī)血液透析相比，HDF使用的血液透析濾過器的濾過膜分子截留面積大過彌散和對流兩種形式，不僅能有效地清除小分子毒物[4]，而且能有效地清除大、中分子毒物，挽救患者的生命。

[1]蔣瀟瀟.第三代頭孢素藥物的不良反應與防治[J].中國藥房,2004,15(8):495-4961.

[2]張象麟.藥物臨床信息參考[M].成都:四川科學技術出版社,2008:114.

[3]邵建蘋,李學慶,趙麗然,等[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(7):133,155。

[4]伍秋霞.血液透析濾過治療尿毒癥腦病的臨床研究[J].廣西醫(yī)學,2001,23(2):255-257.