楊啟慧

（湖南省株洲市一醫(yī)院，湖南株洲 412000）

肺炎支原體是引起小兒呼吸道感染的主要病原菌之一，筆者對我院2009年3～12月收治的66例支原體肺炎患兒進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組66例肺炎支原體感染病例均為我院兒科門診及住院患兒，其中，男43例，女23例；年齡7個(gè)月～11歲，平均 5.1歲；病程 7～32 d，平均 13 d；秋冬季發(fā)病 38例（57.6%），春夏季發(fā)病28例（42.4%）；所有患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（第7版）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。全部患兒排除先天性心臟病、混合感染、支氣管異物等其他疾病。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱（常見中度不規(guī)則發(fā)熱和弛張熱）、咳嗽（多數(shù)為刺激性干咳）、憋喘、呼吸困難、胸痛、食欲減退、全身乏力、惡心嘔吐、氣促發(fā)紺、腹痛腹瀉等；體征：聽診聞及雙肺或單肺呼吸音增粗、中細(xì)濕啰音。

1.2 輔助檢查

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患兒行血常規(guī)及血清MP-IgM檢查。周圍血白細(xì)胞總數(shù)在正常范圍內(nèi)（4.0～10.0）×109/L者36例，＞10.0×109/L者 27例，＜4.0×109/L 者 3例；ELISA 法檢測血清MP-IgM 63例呈陽性，其余3例7 d后復(fù)查呈陽性。

1.2.2 肺部X線檢查 所有患兒常規(guī)行X線檢查表現(xiàn)為：①均有不同程度的肺紋理增強(qiáng)、增多及肺紋理紊亂；②肺門陰影增濃及肺門結(jié)構(gòu)不清10例（15.2%），累及1～2個(gè)肺段的密度不均的片狀陰影43例（65.2%），表現(xiàn)為大小不均的小片狀陰影或斑片狀陰影12例（18.2%），間質(zhì)性肺炎1例（1.4%）；③單側(cè)肺野改變55例（83.3%），雙側(cè)肺野改變11例（16.7%）。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：臨床癥狀消失，肺部聽診未聞及異常呼吸音，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常，X線胸片顯示炎癥完全消散吸收。顯效：主要臨床癥狀消失或明顯減輕，肺部聽診異常呼吸音明顯減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正?；蛎黠@好轉(zhuǎn)，X線胸片顯示炎癥全部消失或大部分吸收消散。有效：臨床癥狀減輕，肺部聽診異常呼吸音有所好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有所好轉(zhuǎn)，X線顯示炎癥小部分消失。無效：臨床癥狀無改善或加重，肺部聽診異常呼吸音無改善或加重，實(shí)驗(yàn)室檢查無改善或加重，X線胸片顯示炎性病變無改善或加重。臨床總有效率=（治愈病例+顯效病例）/總病例×100%。

1.4 治療方法

靜脈點(diǎn)滴阿奇霉素 10 mg/（kg·d），每日一次，5 d 為 1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后，間隔停用4 d；阿奇霉素口服制劑10 mg/（kg·d），1 次/d，服用 3 d，間歇 4 d，為 1 個(gè)療程，根據(jù)患兒病情總療程2～3周。在使用阿奇霉素的基礎(chǔ)之上，同時(shí)常規(guī)給予化痰、鎮(zhèn)咳、退熱、霧化、支持、對癥等治療，病情嚴(yán)重的患兒加用短療程地塞米松治療，缺氧患兒給予鼻導(dǎo)管吸氧。若患兒病情緩解不明顯，考慮可能同時(shí)合并其他細(xì)菌感染，加用青霉素類或頭孢類藥物治療1個(gè)療程。治療結(jié)束后常規(guī)復(fù)查X線胸片和血常規(guī)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

66例患兒治愈57例，顯效6例，有效3例，臨床總有效率為95.5%，結(jié)果見表1。

表1 66例患兒的治療結(jié)果

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

惡心2例，嘔吐2例，腹痛及腹瀉1例，皮疹1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為9%。

3 討論

小兒支原體肺炎是兒科常見病和多發(fā)病。支原體體積較一般細(xì)菌小，主要由口、鼻的分泌物經(jīng)空氣傳播，引起流行性或散發(fā)性呼吸道感染，多發(fā)生于夏秋、冬春交界之際。近年來，由于肺炎病原學(xué)的改變，支原體肺炎嬰幼兒的發(fā)病率和學(xué)齡兒童的發(fā)病率均有升高趨勢。相關(guān)資料表明，小兒肺炎支原體感染引起的支原體肺炎約占小兒肺炎總數(shù)的20%[2]。小兒支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為可能與肺炎支原體的直接侵入、免疫介入產(chǎn)生毒素及免疫機(jī)制介導(dǎo)的損害有關(guān)[3]。支原體肺炎的支原體病原菌大小介于病毒與細(xì)菌之間，是含有DNA和RNA的病原微生物，呈桿狀、球狀、絲狀等形態(tài)，無細(xì)胞壁。支原體一端含有的P-1蛋白能使其穿過小兒呼吸道纖毛層，定居于呼吸道上皮細(xì)胞。隨后支原體進(jìn)入細(xì)胞間隙，抑制纖毛活動(dòng)及損壞上皮細(xì)胞，引起細(xì)胞損傷、脫落、壞死，支氣管壁形成水腫、潰瘍，同時(shí)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，肺泡上皮脫屑增厚[4]。另外，肺炎支原體可經(jīng)血行傳播至全身各個(gè)器官組織；且人體內(nèi)某些組織的抗原與支原體的抗原相同，所以感染支原體后可產(chǎn)生人體自身抗體最終形成免疫復(fù)合物，從而引起多系統(tǒng)的損害[5]。支原體肺炎發(fā)病前1周左右常有上呼吸道感染病史。支原體肺炎患兒除肺內(nèi)有不同程度的炎癥改變以外，刺激性咳嗽、氣急、發(fā)熱、憋喘等也是其常見的臨床表現(xiàn)。同時(shí)，部分肺炎支原體感染的患兒還可出現(xiàn)心肌炎、腦膜炎、溶血性貧血、各型皮疹等全身其他器官受累的臨床表現(xiàn)。嬰幼兒感染肺炎支原體后病情較重，病程較長，肺部濕啰音較明顯。支原體肺炎X線的主要表現(xiàn)如下：①肺紋理僵直、粗大自肺門向周圍延伸；②肺紋理間有片狀陰影，當(dāng)片狀影被吸收后，粗大僵直的肺紋理可保留較長時(shí)間；③肺野內(nèi)有較粗大的肺紋理通過伴較低密度云絮狀陰影；④有時(shí)表現(xiàn)為彌散的兩肺網(wǎng)狀陰影，有時(shí)僅表現(xiàn)為肺門較重的陰影區(qū)；⑤少數(shù)可出現(xiàn)游走性浸潤改變。由于支原體肺炎的主要病理改變是肺間質(zhì)的改變，因此，肺間質(zhì)浸潤是支原體肺炎常見的X線主要變現(xiàn)[6]。

支原體是原核生物中體積最小的微生物，它沒有細(xì)胞壁，一般抑制細(xì)胞壁合成的抗生素對其作用不大，但抑制影響孢子合成的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對其作用明顯[7]。因此，阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素成為臨床上治療小兒肺炎支原體感染的首選藥物。過去紅霉素是公認(rèn)的治療支原體肺炎的首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物，但由于紅霉素使用后存在較大的胃腸道不適、肝臟損害、瘙癢等不良反應(yīng)，且靜脈滴注時(shí)間較長，可發(fā)生局部疼痛和靜脈炎，使很多患兒對該藥抵抗性較高不易接受[8]，從而使該藥在臨床中的應(yīng)用受到一定的限制。阿奇霉素是新型的第二代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，它屬于多房室模型結(jié)構(gòu)，擁有兩個(gè)弱堿性氮基團(tuán)，其獨(dú)特的藥物動(dòng)力學(xué)使其很容易與細(xì)胞內(nèi)的弱酸性溶酶體結(jié)合。阿奇霉素分子中的第9位加入了氮原子，其化學(xué)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性相對較高，因此，阿奇霉素在組織和細(xì)胞內(nèi)的作用較紅霉素更為明顯，能夠更有效地抑制支原體蛋白的合成?，F(xiàn)已證實(shí)存在于吞噬細(xì)胞內(nèi)的阿奇霉素被活化后，可趨向炎癥部位在被感染組織細(xì)胞中達(dá)到高濃度，且炎癥組織內(nèi)的藥物濃度可達(dá)到非感染組織的6倍。因此，阿奇霉素具有生物利用度高、穩(wěn)定性高、耐酸等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，肝臟代謝后的阿奇霉素絕大部分經(jīng)糞便排出，對肝功能的損害較小?；純捍_診為肺炎支原體感染后，經(jīng)阿奇霉素治療效果不理想時(shí)應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其他種類細(xì)菌感染。本組少數(shù)患兒使用阿奇霉素效果不理想時(shí)，加用青霉素或頭孢類藥物后病情明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，對長期反復(fù)陣咳、中毒癥狀不重的患兒應(yīng)考慮肺炎支原體感染，而使用阿奇霉素治療小兒肺炎支原體感染療效確切、安全性高，值得臨床推廣使用。

[1]胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1204-1205.

[2]張玉霞,劉玉潔,周云蘭,等.沐舒坦聯(lián)合阿奇霉素治療小兒支原體肺炎50例[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2009,36(3):90-91.

[3]張愛華.小兒肺炎支原體肺炎臨床特征及治療對策[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2007,5(7):612-613.

[4]張先華.小兒肺炎支原體肺炎危險(xiǎn)因素分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2004,21(11):1301-1302.

[5]楊莉,李海浪,李麗.肺炎支原體肺炎患兒免疫發(fā)育機(jī)制及臨床分析[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2003,18(12):975-976.

[6]馬芝娟,陳紅,荀蕾.小兒支原體肺炎的X線表現(xiàn)與臨床分析[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2010,28(1):53.

[7]李鼎慧.小兒肺炎支原體肺炎臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(8):97.

[8]丁濤,徐秀珍.阿奇霉素治療小兒支原體肺炎33例[J].山東醫(yī)藥,2002,42(33):94.