1.青島市骨傷科醫(yī)院放射科（山東 青島 266021）

2.青島市立醫(yī)院放射科（山東 青島 266011）

王友壇1 辛紅梅1 李 奇1 吳新彥2

跟骨骨折臨床常見，以往主要通過X線平片明確診斷。這有很大的局限性，特別是對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，難以滿足臨床的需求，隨著CT的普及和廣泛應用，其在跟骨骨折診斷和治療中的日漸成熟，Sanders根據(jù)骨折跟骨后關(guān)節(jié)面損傷情況，對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進行進一步分型并提出了相應的治療方案，取得了良好的效果。近些年來，隨著磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，其在骨與關(guān)節(jié)方面的應用逐漸增多，本文總結(jié)了62例跟骨骨折病例的影像學資料，詣在探討不同影像學檢查技術(shù)在跟骨骨折中的應用價值，現(xiàn)報告如下：

資料與方法

1.1 一般材料 收集我院自2008年6月-2010年10月的62例跟骨骨折的病例，其中23例保守治療（2例于1年半到2年后行手術(shù)治療），39例行手術(shù)治療。62例病人共73個骨折跟骨，其中男性51例，女性11例，年齡從21～66歲，我們對其中的33個跟骨進行了治療后的跟蹤檢查。所有病例均行雙側(cè)X線和CT對照檢查，其中2個跟骨行MRI檢查。

1.2方法和設備 X線拍跟骨側(cè)、軸位片；CT為GE prospeed單螺旋CT機，行雙側(cè)跟骨半冠狀位掃描，層厚3mm連續(xù)掃描，對其中的13例行MPR重建；MRI為GE signa 0.2T 低場MRI，采用常規(guī)SET1WI、FSET2WI、STIR序列，行橫、矢、冠狀面5mm間隔1mm掃描。

結(jié) 果

73個骨折跟骨中，X線診斷71個，CT診斷73個。根據(jù)距下關(guān)節(jié)面波及情況，分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折53個，關(guān)節(jié)外骨折20個，有3個關(guān)節(jié)內(nèi)骨折見脂血征。根據(jù)Sanders分型53個關(guān)節(jié)內(nèi)骨折跟骨中Ⅰ型骨折 7個，Ⅱ型骨折18個，Ⅲ型骨折24個，Ⅳ型骨折4個。20個關(guān)節(jié)外骨折跟骨中，鳥嘴型骨折3個，結(jié)節(jié)骨折8個，載距突骨折2個，跟骨前端骨折7個。治療后見，31個跟骨Bohler’s角和Cissane’s角恢復；2個跟骨增寬、短縮，與正常側(cè)跟骨比較寬度>3mm，MRI顯示腓骨肌腱損傷。

討 論

3.1 跟骨骨折的影像學意義 跟骨骨折臨床常見，因其損傷機制不同，骨折的情況復雜。跟骨骨折影像學檢查的目的是為了明確診斷、了解骨折的類型和骨折塊的移位情況。

X檢查是骨關(guān)節(jié)外傷不可缺少的檢查方法之一，可以發(fā)現(xiàn)骨折與否[1]。跟骨骨折的X線診斷相對簡單，多數(shù)骨折能夠確診，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)的中斷，或者是局部的骨質(zhì)缺損及周圍的游離骨塊；少數(shù)僅見局部的骨小梁的紊亂和走形異常。在本組病例中，2個前部骨折的跟骨在X線平片顯示陰性。究其原因與骨折片小及跟骨的不規(guī)則結(jié)構(gòu)和重疊結(jié)構(gòu)多有關(guān)系。X線能夠明確關(guān)節(jié)外骨折的類型，骨折塊的移位情況，跟骨高度、寬度的變化。對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，X線不能顯示關(guān)節(jié)面的損傷程度。CT能夠夠彌補X線平片的不足，多數(shù)學者認為CT顯示跟骨骨折的情況優(yōu)于平片[2-4]。

圖1 軸位；圖2、3 半冠狀位；顯示跟骨外側(cè)突起骨塊，跟骨增寬；圖4橫軸位；圖5 矢狀位，顯示跟腓肌腱滑囊積液。

CT能夠直觀的顯示關(guān)節(jié)面的損傷、判斷有無塌陷及程度，游離骨塊等。根據(jù)Sanders的研究，對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為Ⅰ-Ⅳ，對于關(guān)節(jié)面骨折合并旋轉(zhuǎn)的，MPR重建能幫助臨床醫(yī)生了解骨折塊的移位和旋轉(zhuǎn)情況。我們對所有跟骨骨折的病例均行雙側(cè)對稱掃描，有作者研究發(fā)現(xiàn)正常雙側(cè)跟骨的長、寬、高等測量值無明顯差異[5]，因此對于單側(cè)骨折的病例，健側(cè)跟骨可以作為參考的標準，以此來指導臨床治療。

本組病例中有3個骨折跟骨伴隨有脂血征，脂血征在X 線平片和CT上均有特征性表現(xiàn)，脂血征的出現(xiàn)，提示關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的存在[6]，因此，對于伴隨有脂血征的骨折跟骨一定要行CT檢查，以了解關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的情況。

3.2 跟骨骨折的治療目的和并發(fā)癥的影像學意義 跟骨骨折治療的目的是為了恢復跟骨的高度（Bohler’s角）、寬度，跟骰關(guān)節(jié)、跟距關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系及腓骨下間隙減壓。Bohler’s角的恢復情況用跟骨側(cè)位片來測量評價，CT的MPR矢狀位重建也可以測量。本組33個跟蹤檢查的跟骨中，有31個跟骨Bohler’s角恢復良好。另外2個跟骨Bohler’s角變小，跟骨增寬，根據(jù)李西成[7]的研究跟骨的寬度增寬>3mm，則可引起腓骨肌腱的撞擊。MRI能夠直觀的顯示腓骨肌腱的撞擊，我們這2例跟腓撞擊綜合癥的患者，X線、CT顯示跟骨外側(cè)壁骨塊突出， MRI顯示跟腓肌腱損傷和滑囊積液，以橫軸位顯示效果最佳(圖1)。關(guān)節(jié)面的對位情況，CT能直觀顯示，本組33個跟蹤檢查的跟骨距下后關(guān)節(jié)面都恢復良好。

3.3 跟骨骨折的影像學比較就跟骨骨折的診斷準確率，CT和X線無差異(P>0.5)。對于臨床治療，單純X線平片是不足的，CT的空間分辨率高，影像無重疊，是骨折診斷的有利補充，同時也為臨床治療提供不可或缺的影像學依據(jù)。對于慢性外側(cè)距下疼痛的病人，要行CT檢查和選擇性距下關(guān)節(jié)內(nèi)局麻藥物注射判斷疼痛原因[8]，或行腓骨肌腱腱鞘造影術(shù)來明確腱鞘受壓的情況[7]，MRI對肌腱和軟組織的良好顯示，能夠直接明確腓骨肌腱撞擊的診斷，彌補了X線和CT的不足，有利于病因診斷，而且MRI檢查是無創(chuàng)檢查，減少了病人的痛苦和由于關(guān)節(jié)內(nèi)注射所造成的其它并發(fā)癥。不足之處是由于磁共振的價格較高，行MRI檢查的病例有限，因此不能對其做更加充分的了解和深入的研究。

總之，各種不同影像學技術(shù)的綜合利用更有利于指導跟骨骨折的治療和評價。

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8、S.TERRY CANALE 坎貝爾骨科手術(shù)學[M].第9版.山東科學技術(shù)出版社，1998，1889～1990.