安徽省銅陵有色金屬集團(tuán)職工總醫(yī)院影像診斷中心 （安徽 銅陵 244000）

丁賢友 劉曉東 李年春翟榮存 張愛農(nóng) 姚孝平

縱隔型肺癌，早在1937年即由前蘇聯(lián)學(xué)者康加洛夫斯基提出來，屬于肺癌的一種特殊類型。由于癌灶貼近縱隔胸膜生長，早期常侵入縱隔或與縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)相融合，形成腫塊與原發(fā)性縱隔腫瘤或縱隔轉(zhuǎn)移瘤極為相似，容易誤診[1]。通過對(duì)15例縱隔型肺癌圖像的分析，旨在探討多層螺旋CT及MPR后處理技術(shù)在縱隔型肺癌的診斷和鑒別診斷中的價(jià)值。

資料與方法

1.1 臨床資料 搜集本院2008年2月-2010年12月經(jīng)病理證實(shí)縱隔型肺癌15例，男12例，女3例，年齡41～72歲，平均65歲，臨床癥狀15例均有不同程度咳嗽、咳痰，痰中帶血6例，胸痛9例，發(fā)熱5例，上腔靜脈綜合癥1例。

1.2 檢查方法 所有病例均采用Philips螺旋CT機(jī)；掃描參數(shù)為120kV，220-250mA，矩陣512×512，掃描層厚1mm，重建層厚2mm，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑歐乃派克（300 mgI/ml）100ml，注射速度2.0ml/s，掃描時(shí)間動(dòng)脈期30s，靜脈期60s，延遲期3min。

1.3 圖像處理 將掃描圖像傳輸?shù)紼xtended Brilliancea工作站，進(jìn)行多平面重建（MPR）。

結(jié) 果

2.1 發(fā)病部位，類型及病理類型 本組15例病人中，上中縱隔7例，中縱隔9例，下縱隔2例，前中縱隔12例，后縱隔3例。中央型肺癌11例，周圍型肺癌4例。磷癌9例，小細(xì)胞癌4例，腺癌2例。

2.2 CT表現(xiàn) 中央型肺癌：CT平掃表現(xiàn)肺門腫塊5例呈結(jié)節(jié)狀，4例呈不規(guī)則形，2呈分葉狀。8例表現(xiàn)為腫塊侵犯支氣管，管壁增厚，致管腔狹窄，軸位圖像不及MPR圖像更加直觀顯示此征象（圖1-4），3例有遠(yuǎn)端阻塞性肺炎，2例有阻塞性肺不張，完全不張的肺葉包裹著肺門腫塊1例，不張的肺葉外緣光滑，緊貼于縱隔上（圖5、6）。增強(qiáng)CT示肺門腫塊呈不均勻強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯?？v隔及肺門腫大淋巴結(jié)平掃時(shí)密度均勻，邊界尚光滑，增強(qiáng)后多呈邊緣強(qiáng)化。周圍型肺癌：CT平掃腫塊3例呈不規(guī)則形，1例呈分葉狀。2例有毛刺征，軸位圖像有時(shí)顯示不明確，而MPR圖像則能觀察到（圖7、8），2例有胸膜凹陷征。增強(qiáng)CT示腫塊呈均勻或不均勻輕度強(qiáng)化。15例中：3例有肺內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶，1例有胸膜轉(zhuǎn)移灶，5例伴有胸水表現(xiàn)，2例有心包積液，1例有胸壁靜脈曲張。

討 論

3.1 形成機(jī)制 縱隔型肺癌影像上多僅表現(xiàn)為縱隔內(nèi)軟組織腫塊致縱隔增寬，而肺內(nèi)很少發(fā)現(xiàn)癌灶。有學(xué)者[2]根據(jù)病理解剖特點(diǎn)認(rèn)為其形成機(jī)制有以下幾點(diǎn)：①癌灶發(fā)生在縱隔內(nèi)氣管和主支氣管，早期腫塊可完全位于縱隔內(nèi)；②中央型肺癌阻塞支氣管致肺不張，不張肺緊貼縱隔并包裹肺門腫塊及縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)；③周圍型肺癌發(fā)生在縱隔胸膜下，同時(shí)向肺內(nèi)及縱隔內(nèi)生長，以向縱隔內(nèi)生長為主；④原發(fā)于肺內(nèi)癌灶惡性程度高，癌灶甚小或觀察不到時(shí)即向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并融合形成腫塊。據(jù)此可以分為中央型、周圍型和隱匿型。

圖1、2 為同一病例 鱗癌，CT軸位（圖1）示右肺門不規(guī)則形軟組織塊影，侵犯右肺下葉支氣管，致管腔狹窄，并向后縱隔生長，MPR圖像（圖2）清楚顯示腫塊侵犯右肺下葉支氣管范圍及程度；圖3、4 為同一病例 小細(xì)胞癌，CT軸位（圖3）示中上縱隔內(nèi)分葉狀軟組織塊影，向兩側(cè)生長，以右側(cè)為主，推壓周圍血管，侵犯氣管及右主支氣管，MPR圖像（圖4）清楚顯示腫塊侵犯氣管及右主支氣管范圍及程度（本例術(shù)前誤診為淋巴瘤）；圖5、6為同一病例 鱗癌，CT軸位示右肺門軟組織腫塊伴右肺上葉不張，不張的肺葉外緣光滑，包裹著肺門腫塊及縱隔，緊貼于縱隔上，左肺見多發(fā)大小不等的轉(zhuǎn)移灶及右側(cè)胸腔積液；圖7、8 為同一病例 腺癌，CT軸位（圖7）示左肺上葉主動(dòng)脈弓旁示一不規(guī)則形軟組織塊影，MPR圖像（8）示毛刺征。

3.2 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 縱隔型肺癌好發(fā)于40歲以上成年人，以男性多見。有人認(rèn)為早期呼吸道癥狀對(duì)診斷縱隔型肺癌有著重要意義[3]?？v隔型肺癌早期常常會(huì)出現(xiàn)刺激性干咳以及其他呼吸道癥狀，尤以早期刺激性干咳多見。原發(fā)性縱隔腫瘤早期多無呼吸道癥狀，腫塊明顯增大時(shí)才會(huì)出現(xiàn)一些壓迫鄰近器官的癥狀[4]。本組病例早期均有呼吸道癥狀。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn) 近來隨著多層螺旋CT的發(fā)展和應(yīng)用，速度更快，范圍更廣，且無創(chuàng)傷性，特別是其MPR等強(qiáng)大的后處理功能。MPR圖像更加直觀顯示受累支氣管范圍、管腔內(nèi)外的軟組織塊侵犯程度、腫塊外緣特征以及鄰近肺野繼發(fā)性改變，還可以任意角度觀察腫瘤與縱隔夾角及測量腫瘤的最大徑線?？v隔型肺癌的CT表現(xiàn)特點(diǎn)：①中央型肺癌：CT平掃肺門腫塊通常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則形、分葉狀。腫塊壓迫和侵犯支氣管，使管腔狹窄，致遠(yuǎn)端阻塞性肺不張及肺炎，完全不張的肺葉包裹著肺門腫塊及縱隔的腫大淋巴結(jié)。不張的肺葉外緣光滑，緊貼于縱隔上，CT增強(qiáng)掃描示肺門腫塊多呈不均勻強(qiáng)化?？v隔及肺門腫大淋巴結(jié)CT平掃密度均勻，邊界尚清楚，融合成塊時(shí)，邊界不清，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化。②周圍型肺癌：表現(xiàn)為腫塊緊貼于縱隔，分界不清。腫塊多呈分葉狀，有毛刺。鄰近胸膜增厚、收縮出現(xiàn)胸膜凹陷征（兔耳征、胸膜尾征），周圍型肺癌病灶增強(qiáng)后表現(xiàn)為均勻或不均勻強(qiáng)化。③隱匿性肺癌：CT表現(xiàn)為縱隔內(nèi)廣泛淋巴結(jié)融合成塊狀，肺內(nèi)可見小病灶或無病灶。

3.4 鑒別診斷 首先要判斷腫瘤的起源，縱隔型肺癌病灶大部分位于肺內(nèi)，與縱隔呈銳角相交，肺-瘤交界面常有毛刺，腫塊與縱隔貼近的基底部往往小于腫塊的最大徑線[1，5]。MPR圖像是在橫斷面基礎(chǔ)上，通過后處理獲得冠狀、矢狀及任意角度的二維圖像，其對(duì)病灶的定位和空間關(guān)系的判斷有重要意義[6]。縱隔型肺癌鄰近肺野可有肺氣腫，肺不張，阻塞性肺炎改變；而原發(fā)性縱隔腫瘤多無此表現(xiàn)。縱隔型肺癌主要和以下疾病進(jìn)行鑒別：①淋巴瘤。淋巴瘤多見于青壯年，以全身淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大為臨床主要表現(xiàn)，多表現(xiàn)雙側(cè)上縱隔和肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性增大，易融合成塊突入肺野。淋巴瘤對(duì)放療敏感[7]。②胸腺瘤。胸腺瘤患者多以胸痛、胸悶、氣促為首發(fā)癥狀，胸腺瘤與重癥肌無力關(guān)系密切，30%-45%胸腺瘤患者有重癥肌無力表現(xiàn)[8]。胸腺瘤大部分位于前中縱隔，以直接侵襲方式向鄰近組織生長，侵犯縱隔間隙，很少穿透胸膜侵犯肺組織[9]。支氣管受累少，多僅表現(xiàn)為受壓推移。

綜上所述，MPR作為橫斷面CT圖像的重要補(bǔ)充，更能顯示腫瘤的全貌，有助于判斷腫瘤的起源，進(jìn)一步提高縱隔型肺癌診斷準(zhǔn)確率，亦有利于臨床手術(shù)及治療方法的選擇。

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