1.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院放射科（上海 201802）

2.中國人民解放軍第四一一醫(yī)院放射科 （上海 200081）

劉小琨1 溫阿明2

腹膜后間隙炎癥及膿腫臨床并不少見，但膿腫擠壓腸管導致腸梗阻罕見報道，現(xiàn)報告1例如下。

病例介紹

患者，女，47歲，因子宮肌瘤經(jīng)量增多3年余，加重半年，入院行全子宮切除，術(shù)后4天出現(xiàn)高熱，最高達41°C。下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛，以左下腹為重。B超顯示盆腔有積液，穿刺抽得膿樣液體提示盆腔膿腫，于是沿原下腹部切口進腹，發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)膿液約700ml，腸管未見壞死穿孔，盆腔膿腫充分引流沖洗，并置引流管?；颊咝g(shù)后仍有間斷發(fā)熱，3日后體溫再次明顯上升達39.8°，訴深呼吸時左上腹稍疼痛，有尿頻、無尿痛，肛門有排氣，可解少量大便。PE：左側(cè)腰肋部偏硬，有壓痛，皮膚不紅，無破潰。B超檢查左上腹異?；芈?，考慮為腸管或膿腫。腹部立位平片顯示腸管於張，左上腹見一氣液面，考慮腸管液平（圖1）。CT掃描顯示左側(cè)腎旁前間隙見一紡錘形囊性包塊影，可見氣液平面，壁厚薄不均勻，有強化（圖2），考慮腹膜后膿腫可能。患者持續(xù)高熱，第2天WBC升高達23.4×109/L，并出現(xiàn)肛門停止排便排氣等腸梗阻癥狀。專家會診討論，考慮腹膜后膿腫，但應(yīng)排除結(jié)腸穿孔，建議稀鋇灌腸CT。于是再次CT檢查，灌腸CT掃描顯示左側(cè)腎旁前間隙見一含氣膿腫，降結(jié)腸明顯受壓呈弧形并向內(nèi)前方移位，未見造影劑進入膿腔，橫結(jié)腸見較多內(nèi)容物，左腎前、后筋膜及側(cè)錐筋膜增厚，鄰近腹壁肌肉稍腫脹，肌間隙模糊（圖3、4）。CT定位下穿刺引流出黃綠色粘稠膿液約500ml，有臭味，生理鹽水及甲硝唑沖洗后接引流袋引流。至病房行溫生理鹽水灌腸，后解大便2次，肛門排氣暢。2天后復查CT顯示病變明顯縮?。▓D5）?；颊呓?jīng)引流沖洗及廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用，同時予積極營養(yǎng)支持等治療，病愈出院。

圖1 腹部立位顯示腸管於張，左上腹見一氣液面，考慮腸管液平，后證實位于膿腫內(nèi)。圖2 同一天CT顯示左側(cè)腎旁前間隙膿腫，見氣液平，降結(jié)腸受壓變形類似膿腫壁。圖3 第二天灌腸CT定位片，鋇劑至降結(jié)腸中段上行受阻，橫結(jié)腸內(nèi)容物明顯增多。圖4 腹膜后膿腫內(nèi)前方見擠壓呈弧形含造影劑之降結(jié)腸，鄰近筋膜增厚，腹壁腫脹。圖5 腹膜后膿腫引流術(shù)后兩天，膿腫明顯縮小，降結(jié)腸形態(tài)復原。

討 論

腹膜后間隙是指后腹膜壁層與腹橫筋膜之間的解剖間隙及解剖結(jié)構(gòu)的總稱，其范圍上至膈肌，下達盆腔。腹膜后間隙的解剖較復雜，Meyers[1]將腹膜后間隙劃分成腎旁前、腎周及腎旁后三個間隙，并為CT所證實，至今仍被廣泛引用和得到公認。臨床上腹膜后膿腫較腹腔膿腫少見，多繼發(fā)于與腹膜后間隙相鄰或其內(nèi)器官的疾病，誘發(fā)因素有：①炎性疾?。杭毙詨乃佬砸认傺?，炎性疾病所致消化道穿孔。②外傷：十二指腸、結(jié)腸、腎臟等損傷導致感染累及腹膜后間隙。③血源性感染：皮膚或呼吸道感染經(jīng)血液途徑播散所致，多繼發(fā)于糖尿病、HIV等免疫功能受損狀態(tài)下。④醫(yī)源性因素：膽道或尿路取石術(shù)等[2]。

本例腹膜后膿腫發(fā)生在左前腎旁間隙，腎旁前間隙是指后腹膜與腎前筋膜之間的區(qū)域，其內(nèi)含臟器有胰腺、十二指腸（球部除外）、升結(jié)腸和降結(jié)腸等。本例屬于術(shù)后感染，患者行全子宮切除繼發(fā)盆腔膿腫，體征明顯且為B超證實，而腹膜后膿腫可能同時發(fā)生，由于腹膜后間隙位置比較深，且局部體征不太顯著被忽略，以至于膿腫進展擠壓腸管出現(xiàn)腸梗阻癥狀。首次CT檢查已顯示典型腹膜后膿腫，含有氣液面更是特征性表現(xiàn)，專家會診認為氣體多來自產(chǎn)氣細菌感染，但不排除結(jié)腸穿孔腸道氣體進入，需鑒別以決定穿刺引流或手術(shù)清除膿腫。灌腸CT不但證實了膿腫并非腸管穿孔引起，而且清晰顯示了降結(jié)腸的受壓移位、膿腫范圍大小以及周圍筋膜受累改變等情況，為臨床治療提供了依據(jù)。由于腹膜后膿腫發(fā)病隱匿，臨床常難以及時診斷，B超和CT是診斷腹膜后膿腫的有效手段。腹膜后膿腫常可刺激腸管和影響腹膜后神經(jīng)叢，引起腸麻痹，從而影響B(tài)超檢查的準確性，CT檢查相對更有優(yōu)勢。有報道B超確診率達67%，CT確診率達100%。CT的應(yīng)用，特別是多排螺旋CT能提供多方位、質(zhì)量優(yōu)良的圖像，可以全面、直觀、準確地顯示腹膜后各間隙的解剖細節(jié)、組織器官的毗鄰關(guān)系、膿腫的位置和擴散范圍等，有利于對腹膜后膿腫作出準確的定位和定性診斷，能夠有效地指導臨床診斷和治療[3]?？傊?，CT可以作為腹膜后膿腫的首選檢查之一，而且臨床提示盆腹腔膿腫有必要進行全腹部CT掃描，可避免腹膜后膿腫的漏誤診[4]。

1.Meyers MA.Dynamic radiology of the abdomen:normal and pathological anatomy[M].2nd ed.New York:Springer-Verlag,1976:113-194.

2.蘇清華,李宗芳,吳宏,等.腹膜后膿腫的診斷和治療[J].消化外科,2005,4(5):323-325.

3.印隆林,宋彬,雷志華,等.腹膜后間隙感染性病變的多排螺旋CT征象分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(1):87-91.

4.胡茂清, 龍晚生, 張朝桐. 輸卵管與卵巢膿腫的SCT及MR診斷. 中國CT和MRI雜志, 2008, 6(6): 46-49.