惠彩紅 王 瑩 馬 潔

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

危重患者病情危重，進(jìn)食困難，全身消耗嚴(yán)重，經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種安全，經(jīng)濟(jì)，有效的補(bǔ)給方式。它不僅保證了能量的供給，糾正負(fù)氮平衡，保持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，而且還對(duì)細(xì)菌移位所致的腸源性感染起著重要的作用〔1〕。鼻腸管留置有多導(dǎo)絲、螺旋置管和內(nèi)鏡引導(dǎo)置管等方法。螺旋置管法在ICU危重患者中應(yīng)用普遍，但此方法存在被動(dòng)等待鼻腸管通過(guò)幽門(mén)時(shí)間長(zhǎng)、為確定鼻腸管位置需要多次X線攝片及調(diào)整管腔位置的缺點(diǎn)。多導(dǎo)絲置管〔2〕使鼻腸管硬度增加，如果出現(xiàn)異位置管會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果。內(nèi)鏡下置管需要將內(nèi)鏡設(shè)備移到ICU床旁同時(shí)會(huì)造成對(duì)患者的刺激與不適。我科經(jīng)臨床摸索出采用注氣法〔3〕提高留置鼻腸管成功率并不斷總結(jié)出鼻腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理要點(diǎn)，現(xiàn)將實(shí)施情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我科自2010年1月至2010年10月128例采用經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療危重病患者，其中男性55例，女性73例，入院診斷呼吸衰竭73例（其中56例接受有創(chuàng)機(jī)械通氣），腦血管病23例，急性胰腺炎6例，晚期腫瘤8例，多發(fā)傷18例。

1.2 方法

1.2.1 鼻腸管的選擇 均采用長(zhǎng)145 cm、頭部有4個(gè)側(cè)空的CH10復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管，鼻腸管頭部和引導(dǎo)鋼絲外有特殊材料，經(jīng)水激活后導(dǎo)管頭更加柔韌，不易損傷黏膜。

1.2.2 置管方法 向患者做好解釋，將引導(dǎo)鋼絲完全插入鼻腸管內(nèi)，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。測(cè)定鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離并作一標(biāo)記，另外再在標(biāo)記外50 cm處再作一個(gè)標(biāo)記。用無(wú)菌生理鹽水濕潤(rùn)管道頭部，以利于插管，選擇一側(cè)鼻孔，如已留置鼻胃管應(yīng)選擇另一鼻孔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入，當(dāng)管道進(jìn)入喉部時(shí)，將患者的頭輕輕向前彎曲，囑清醒的患者盡量做吞咽動(dòng)作，同時(shí)將鼻腸管輕輕推進(jìn)，注意避免插入氣管，繼續(xù)插管至第一個(gè)標(biāo)記處。用抽胃液和注入20 mL空氣聽(tīng)診胃區(qū)兩種方法確定在胃內(nèi)后，協(xié)助患者取右側(cè)臥位45°，用60 mL注射器注入300～500 mL氣體后，繼續(xù)將鼻腸管緩緩送至第2個(gè)標(biāo)記處，快速注入20 mL空氣，聽(tīng)診胃區(qū)氣過(guò)水聲消失，則鼻腸管可能已進(jìn)入十二指腸，此外注入胃內(nèi)的氣體容易回抽，而注入十二指腸的氣體不易回抽。初步確定后向管內(nèi)注入20 mL生理鹽水后抽出引導(dǎo)絲，將鼻腸管固定于鼻翼部。由鼻胃管抽出注入的氣體后遵醫(yī)囑拔除或連接胃腸減壓器。立刻行X線腹平片，確認(rèn)鼻腸管位置如進(jìn)入十二指腸或空腸為“成功”。記錄置管操作時(shí)間，成功率，胃腸道反應(yīng)及置管并發(fā)癥，患者的耐受情況。

1.3 結(jié)果 128例置管的平均時(shí)間為5.5 min，122例插管成功，6例未成功，經(jīng)24～48 h鼻腸管經(jīng)自行蠕動(dòng)通過(guò)幽門(mén)，經(jīng)X線檢測(cè)后固定鼻腸管，成功率為96%。無(wú)嘔吐和鼻出血發(fā)生，也無(wú)消化道穿孔和呼吸道內(nèi)置管等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者因突發(fā)的危重疾病而住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)會(huì)產(chǎn)生一種應(yīng)激狀態(tài)，許多患者對(duì)插管有恐懼心理尤其在鼻腸管插管過(guò)程中的不適感及置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥會(huì)引起患者厭惡心理,導(dǎo)致患者產(chǎn)生抵觸情緒，因此向患者解釋置管的目的，重要性，必要性及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程讓患者有一定的心理準(zhǔn)備時(shí)間，使之能在實(shí)施過(guò)程中主動(dòng)配合。本組72.1%的患者能在置管過(guò)程中配合操作。在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中多與患者溝通，傾聽(tīng)其感受，使患者以良好的心態(tài)積極配合，以順利完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

2.2 妥善固定鼻腸管，保持鼻腸管通暢 確定鼻腸管到達(dá)位置后用膠布纏繞2周后固定鼻翼兩側(cè)，并在進(jìn)入鼻腔處做好標(biāo)記，加強(qiáng)巡視，建立導(dǎo)管觀察記錄，每班評(píng)估確保管路無(wú)滑脫、打折、扭曲。本組15例躁動(dòng)患者予以了適當(dāng)約束，無(wú)脫管發(fā)生。

2.3 營(yíng)養(yǎng)液的輸注與保存 每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前常規(guī)檢查管道是否通暢，回抽胃腸液，了解胃腸殘余量。每次輸注前后用30～50 mL溫開(kāi)水沖洗導(dǎo)管，連續(xù)輸注時(shí)每4～6 h沖洗1次。營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)啟后應(yīng)立即使用，暫不使用的置于4℃左右的冰箱內(nèi)保存，時(shí)間不超過(guò)24 h。如輸注管道為輸液器每日更換，如使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)袋每3日更換。

2.4 鼻腸管堵塞的處理 輸注時(shí)發(fā)現(xiàn)阻力增大時(shí)或?qū)Ч茏枞捎玫蛪簺_洗和負(fù)壓抽吸交替進(jìn)行，切勿加壓沖洗以免沖破導(dǎo)管，也不可用導(dǎo)絲強(qiáng)行通管，以免引起鼻腸管破裂和損傷消化道。經(jīng)鼻腸管注入藥物時(shí)，將藥物碾碎，溶解后注入，注入前用溫開(kāi)水沖洗導(dǎo)管，以免藥物顆?；驓?jiān)c營(yíng)養(yǎng)液不相容發(fā)生凝結(jié)而堵塞導(dǎo)管。本組病例中有5例出現(xiàn)管路堵塞，其中3例鼻腸管注入過(guò)藥物，經(jīng)低壓沖洗和負(fù)壓抽吸交替進(jìn)行的方法使導(dǎo)管通暢。2例患者鼻腸管未注入過(guò)藥物，經(jīng)注入20 mL碳酸飲料并保留20 min后導(dǎo)管通暢。

2.5 常見(jiàn)并發(fā)癥及處理。

2.5.1 胃腸道不適 胃腸道不適是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等，營(yíng)養(yǎng)液輸入過(guò)快或輸注高濃度營(yíng)養(yǎng)液是導(dǎo)致腹脹、腹瀉的主要原因。為減少胃腸道并發(fā)癥應(yīng)注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度，濃度及速度。營(yíng)養(yǎng)液的輸注過(guò)程中應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，濃度由低到高，速度由慢到快，劑量由少到多的原則。同時(shí)根據(jù)患者的耐受性隨時(shí)調(diào)整速度和用量。用營(yíng)養(yǎng)泵或輸液泵輸注營(yíng)養(yǎng)液的溫度在37℃左右。在本組病例中，患者均由20mL/h的輸注速度開(kāi)始增加，在增加過(guò)程中有13例患者出現(xiàn)腹脹，考慮與輸注速度過(guò)快有關(guān)，經(jīng)減慢速度后癥狀緩解。有16例患者出現(xiàn)腹瀉,患者出現(xiàn)腹瀉后及時(shí)留取了便常規(guī)及便菌群分布的化驗(yàn)，結(jié)果回報(bào)12例患者便菌群分布失調(diào)，加用培菲康調(diào)節(jié)腸道菌群，2天后患者的腹瀉癥狀逐漸得到了緩解，5天后大便均恢復(fù)正常。其余4例考慮與營(yíng)養(yǎng)液溫度偏低有關(guān)，經(jīng)使用加溫器使?fàn)I養(yǎng)液的溫度保持在37～38℃后大便正常。

2.5.2 返流 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度過(guò)快，體位不當(dāng)，氣管切開(kāi)，氣管插管時(shí)氣囊未充氣，易使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)返流入氣道。因此在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)適當(dāng)調(diào)節(jié)輸注速度，床頭抬高30～45°使患者處于半臥位，有效的預(yù)防返流。本組3例在吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)痰液的顏色與腸內(nèi)制劑相似時(shí)，暫停輸注腸內(nèi)制劑，抽吸胃內(nèi)容物，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行了支氣管肺泡灌洗，吸凈返流物，去除了返流原因。在輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中通過(guò)觀察鼻腸管的標(biāo)記刻度來(lái)確定鼻腸管的位置，2例患者管端脫出至胃，發(fā)生導(dǎo)管的移位，給予重新留置。

2.5.3 血糖波動(dòng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液速度的頻繁改變會(huì)使血糖的波動(dòng)范圍較大，在增加營(yíng)養(yǎng)液的速度時(shí)遵循循序漸進(jìn)的原則，血糖過(guò)高可配合胰島素泵結(jié)合血糖值來(lái)調(diào)整，控制在4.4～6.1mmol/L。本組患者血糖在諾和靈R 0～4 u/h維持下波動(dòng)在5.6～7.6 mmol/L之間，無(wú)低血糖的發(fā)生。

2.6 密切觀察病情變化及生命體征 嚴(yán)密觀察危重患者病情，監(jiān)測(cè)生命體征變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。觀察患者有無(wú)腹痛腹瀉惡心嘔吐等胃腸道癥狀，定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，血常規(guī)，肝腎功能等做好營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估。重點(diǎn)觀察患者在注入300～500 mL氣體后有無(wú)腹脹，留有鼻胃管的患者，在鼻腸管留置后胃內(nèi)氣體由鼻胃管抽出，未留置鼻胃管的患者經(jīng)4～6 h可自行排空。本組病例中無(wú)因注入氣體引起腹脹。

3 小結(jié)

采用胃內(nèi)注氣法的患者為近期無(wú)食管或胃部的手術(shù)。留置鼻腸管在插管前已有鼻胃管者先抽空胃內(nèi)容物，沒(méi)有鼻胃管的患者禁食6 h后再留置鼻腸管。胃內(nèi)注氣法既為危重病患者早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)造條件，又避免或減少了胃潴留，返流和誤吸的發(fā)生。

〔1〕Stapleton RD，Jones NE，Heyland DK.Feeding critically-ill patients：what is the optimum amount？ ［J］.Crit Care Med，2007，35：535-540

〔2〕藍(lán)惠蘭，陳純波，黃碧靈，等.雙導(dǎo)絲螺旋型鼻腸管用于危重患者置管的方法及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(10)：902-904

〔3〕王瑩.胃內(nèi)注氣法在鼻腸管置管中的應(yīng)用［J］.天津護(hù)理，2010，18（4）：219-220