劉 杰，張?jiān)鰢?/p>

（濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053）

近年來，醫(yī)學(xué)研究生的招生數(shù)量不斷增長，但是質(zhì)量卻并沒有顯著提高[1]，很多剛畢業(yè)的研究生在臨床工作中仍然面臨諸多問題。醫(yī)學(xué)是關(guān)系人類生命的學(xué)科，它研究和服務(wù)的對象是人，醫(yī)務(wù)人員具有社會期望高、綜合素質(zhì)高、培養(yǎng)周期長和臨床實(shí)踐能力強(qiáng)等特點(diǎn)。其中臨床實(shí)踐能力是醫(yī)學(xué)研究生專業(yè)素質(zhì)的核心內(nèi)容，要提高醫(yī)學(xué)研究生的臨床實(shí)踐能力，關(guān)鍵是如何把理論知識運(yùn)用到臨床實(shí)際工作中去。這就需要重新調(diào)整醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)目標(biāo)，找出培養(yǎng)過程中存在的問題，由此建立一個新的培養(yǎng)策略來提高醫(yī)學(xué)研究生的臨床實(shí)踐能力。

1 明確醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)目標(biāo)

研究生教育是繼本科教育之后的一個更高層次的教育，在思想政治素質(zhì)，專業(yè)學(xué)術(shù)水平，科研能力，臨床實(shí)踐能力等方面都應(yīng)有高于本科生的要求。當(dāng)今的醫(yī)學(xué)研究生不僅是從事醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的學(xué)術(shù)型人才，也應(yīng)成為能直接為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)的復(fù)合型應(yīng)用型人才。因此，要把研究生培養(yǎng)成為具有扎實(shí)的本學(xué)科領(lǐng)域的理論基礎(chǔ)，具備在本學(xué)科及交叉學(xué)科領(lǐng)域進(jìn)行科研探索的能力，能夠獨(dú)立進(jìn)行診斷治療，實(shí)踐操作能力強(qiáng)并具有較高人文素養(yǎng)的專業(yè)技術(shù)人才。

2 醫(yī)學(xué)研究生臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)現(xiàn)狀

2.1 學(xué)位制度存在缺陷

在 1981年學(xué)位制度建立初期，我國培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)博士、碩士是按國際上通行的學(xué)術(shù)學(xué)位研究生類型進(jìn)行的，側(cè)重于實(shí)驗(yàn)研究和科研能力的訓(xùn)練，雖然在培養(yǎng)目標(biāo)上有對臨床技能的相應(yīng)要求，但是考核評定主要依據(jù)是學(xué)位論文的學(xué)術(shù)水平。醫(yī)學(xué)研究生既要完成在醫(yī)院的臨床學(xué)習(xí)任務(wù)，又要完成科研論文的寫作，二者在時間上存在著矛盾[2]。臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)對醫(yī)學(xué)研究生來說是重中之重，操作技能的訓(xùn)練是需要時間作為支撐條件的，而論文的完成也需要大量時間和精力。醫(yī)學(xué)研究生只能選擇把時間和精力用來完成論文，造成醫(yī)學(xué)研究生臨床實(shí)踐能力比較薄弱的情況，很多已畢業(yè)的碩士研究生難以勝任臨床上的醫(yī)療工作。

2.2 臨床技能教學(xué)存在不足

2.2.1 課程設(shè)置不合理

研究生課程內(nèi)容主要包含專業(yè)基礎(chǔ)理論、交叉學(xué)科理論、醫(yī)學(xué)前沿進(jìn)展、方法類課程、實(shí)驗(yàn)技術(shù)類課程以及人文社會科學(xué)類課程。雖然各校一直強(qiáng)調(diào)能力與科研并重，但是在學(xué)位課程分配上還存在不合理的地方，研究生不僅要學(xué)習(xí)專業(yè)課程，還要學(xué)習(xí)英語和政治等基礎(chǔ)課程，基礎(chǔ)理論課程比重較大，交叉學(xué)科和跨學(xué)科課程比重較少，大多數(shù)研究生都被束縛在本學(xué)科的研究范圍內(nèi)，選擇的課程大多是本專業(yè)的專業(yè)課，導(dǎo)致其知識結(jié)構(gòu)單一。由于研究生人數(shù)多，通常的課程都是采用大課形式，和教授缺乏交流，有些課程甚至是重復(fù)本科教學(xué)，在學(xué)習(xí)方法、思維方式、研究能力等方面的培養(yǎng)同對本科生的培養(yǎng)并沒有質(zhì)的改變。在對濰坊醫(yī)學(xué)院08級研究生進(jìn)行課程設(shè)置的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，27%的研究生認(rèn)為與本科生所學(xué)的內(nèi)容重復(fù)，39%的研究生認(rèn)為內(nèi)容陳舊，25%的研究生認(rèn)為涉及面狹窄，37%的研究生認(rèn)為重知識輕技能，30%的研究生認(rèn)為課程設(shè)置不能滿足臨床實(shí)踐的需要。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院也做過課程設(shè)置的調(diào)查[3]，與本次調(diào)查結(jié)果相近，這說明醫(yī)學(xué)研究生課程設(shè)置存在的問題是一個普遍現(xiàn)象。

2.2.2 教學(xué)方法有不科學(xué)之處

醫(yī)學(xué)研究生的臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)主要包括兩個階段：一是在校專業(yè)課的學(xué)習(xí)階段，研究生學(xué)習(xí)專業(yè)基礎(chǔ)理論知識，這是為進(jìn)入臨床實(shí)踐打基礎(chǔ)的階段；二是進(jìn)入醫(yī)院的臨床實(shí)踐階段。在第一階段，教師通常還是采取傳統(tǒng)教學(xué)方法即“灌輸式”教學(xué)方法，這種教學(xué)方法只是把學(xué)生看作是知識的接受者，忽略了學(xué)生之間的個體差異。由于醫(yī)學(xué)研究生生源主要是在職考研生和應(yīng)屆醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，他們在專業(yè)知識和臨床技能水平上都存在很大差別，所以有些研究生已經(jīng)達(dá)到了住院醫(yī)師的水平，有些研究生要從最基本的技能訓(xùn)練開始。采用傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法，忽視了學(xué)生在基礎(chǔ)知識和能力水平方面的個體差異，花費(fèi)大量課時卻達(dá)不到培養(yǎng)目的。

2.3 醫(yī)學(xué)院校和實(shí)習(xí)醫(yī)院在研究生培養(yǎng)方面存在著不協(xié)調(diào)

研究生入學(xué)后，學(xué)校就會告知有關(guān)研究生在攻讀學(xué)位期間的培養(yǎng)方案，除了課程學(xué)習(xí)、學(xué)位論文的安排外，還包括臨床實(shí)踐、教學(xué)實(shí)踐、科研實(shí)踐和學(xué)術(shù)活動等，各導(dǎo)師根據(jù)本專業(yè)的實(shí)際情況，對研究生參加這些活動的時間、任務(wù)、水平提出明確要求和考核辦法。但是臨床導(dǎo)師絕大多數(shù)都身兼數(shù)職，集醫(yī)、教、研于一身，既是醫(yī)院的醫(yī)療骨干或是本學(xué)科的帶頭人，又要完成教學(xué)工作，包括研究生指導(dǎo)、本科教學(xué)和進(jìn)修生培訓(xùn)，還要完成自己的科研任務(wù)。醫(yī)院科室的各項(xiàng)工作都與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，醫(yī)生從事臨床工作比從事教育工作報(bào)酬更實(shí)惠，而且研究生的臨床工作會使導(dǎo)師感覺費(fèi)時、費(fèi)力、責(zé)任重大，這就會出現(xiàn)有些導(dǎo)師對研究生無暇指導(dǎo)、研究生為導(dǎo)師“打工”的現(xiàn)象。由于各導(dǎo)師的實(shí)際情況不同，他們所帶的研究生的培養(yǎng)計(jì)劃和考核方法也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這就出現(xiàn)了學(xué)校的培養(yǎng)方案比較完整，但是研究生在醫(yī)院的具體臨床實(shí)踐存在障礙，影響他們臨床實(shí)踐能力的提高。

2.4 醫(yī)療法規(guī)及法律知識培訓(xùn)不到位

目前，我國的法律法規(guī)不斷完善，患者及患者家屬的法律意識和自我保護(hù)意識越來越強(qiáng)。無論是在學(xué)校還是在醫(yī)院，法律法規(guī)方面的培訓(xùn)都不到位，研究生不能全面了解自己的權(quán)利和義務(wù)。因?yàn)榛颊呔哂兄闄?quán)和選擇權(quán)，所以各項(xiàng)操作都需向患者交代清楚，有些患者拒絕研究生進(jìn)行診斷或操作，有些導(dǎo)師為了避免醫(yī)療糾紛或怕研究生造成醫(yī)療事故，給研究生進(jìn)行臨床操作的機(jī)會也有所減少。

3 醫(yī)學(xué)研究生臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)的策略

3.1 科學(xué)設(shè)置課程內(nèi)容，兼顧知識和能力的提高

研究生選課主要分為三類：公共必修課、專業(yè)學(xué)位課和選修課。學(xué)校在課程設(shè)置方面要注意增強(qiáng)課程的針對性、科學(xué)性、合理性。根據(jù)研究生的培養(yǎng)目標(biāo)，課程內(nèi)容設(shè)置要有一定的廣度深度，避免重復(fù)，更要注意加強(qiáng)研究生實(shí)踐能力的培養(yǎng)。公共必修課和專業(yè)學(xué)位課是研究生教育中必須設(shè)置的課程，是研究生知識和能力的基石，選修課的選擇是研究生知識和能力提高的關(guān)鍵。所以，選修課也有必要設(shè)立指定選修課，如相關(guān)交叉學(xué)科理論、醫(yī)學(xué)前沿進(jìn)展、方法類課程、實(shí)驗(yàn)技術(shù)類課程及人文社科類課程，不能只是為了拿學(xué)分讓研究生只選擇考試容易過的課程。

針對研究生的臨床實(shí)踐，必須重視人文社科類課程。從表面上看，它與醫(yī)學(xué)臨床工作似乎沒有聯(lián)系，但是它時刻滲透在臨床實(shí)踐的整個過程中。另外，處理醫(yī)患關(guān)系也是臨床工作的重要部分，醫(yī)學(xué)院和導(dǎo)師要向醫(yī)學(xué)生傳授建立良好醫(yī)患關(guān)系的技能和方法，如美國的醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐重視以患者為中心的理念，課程中添加了與患者安全相關(guān)的內(nèi)容，指導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐過程中進(jìn)行有效的決策和判斷，盡量減少醫(yī)療差錯。在法律方面，研究生一入學(xué)就應(yīng)該注意法律法規(guī)方面的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)院可以聘請醫(yī)務(wù)專家或律師結(jié)合實(shí)際案例進(jìn)行討論，使研究生充分理解自己的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范自己的醫(yī)療行為。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院設(shè)立了一門縱貫臨床前期的醫(yī)患關(guān)系課程，包括社會學(xué)、行為科學(xué)、倫理學(xué)、健康促進(jìn)和疾病預(yù)防等綜合知識和技能。我國醫(yī)學(xué)研究生教育應(yīng)從中得到啟發(fā)，使這些人文課程納入教學(xué)計(jì)劃，從而培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

3.2 多樣化教學(xué)方法，完成理論到實(shí)踐的過渡

目前，我國研究生教育領(lǐng)域倡導(dǎo)以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem Based Learning，PBL）,是指針對病人存在的問題，組織學(xué)生圍繞問題進(jìn)行臨床思維，通過對問題的分析判斷和推理驗(yàn)證，把所學(xué)的相關(guān)知識重新組合，在學(xué)生們的討論中解決病人的實(shí)際問題。這種開放式學(xué)習(xí)模式，是針對生源的不同水平，引導(dǎo)和啟發(fā)研究生利用自己已知的知識來獲取新的知識，使自己在已有水平的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高。

此外，國際上還有許多醫(yī)學(xué)院校都有較好的教學(xué)方法值得我們借鑒，比如計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)法（Computer Assisted Instruction，CAI），講授、學(xué)術(shù)研討和教師點(diǎn)評相結(jié)合的教學(xué)方法（Lecture Presentation and Comments，LPC）和標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬教學(xué)法（Standardized Patient Learning，SPL）等。CAI使用電子課件、遠(yuǎn)程教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的運(yùn)用，打破了時空限制，使研究生獲取新知識更加快捷、方便。LPC法是在PBL教學(xué)模式下進(jìn)行的，是針對某一問題，教師和學(xué)生共同進(jìn)行討論，互相質(zhì)疑，互相回答，由導(dǎo)師做最終總結(jié)和點(diǎn)評。SPL法是完成研究生由理論到實(shí)踐過渡的最有效途徑。通過模擬演練，可以解決研究生難以直接在病人身上訓(xùn)練的難題。

3.3 處理好各部門和學(xué)科之間的關(guān)系，統(tǒng)一規(guī)范臨床實(shí)踐的內(nèi)容和考核

對研究生的臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，涉及研究生教育、醫(yī)務(wù)、學(xué)位等部門，這些部門之間需要很好的組織協(xié)調(diào)。醫(yī)學(xué)研究生大多數(shù)的時間都集中在臨床科室，導(dǎo)師不僅要安排他們在本科室進(jìn)行臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)，也要安排他們進(jìn)行輪轉(zhuǎn)科室的訓(xùn)練，這樣有利于全面提高研究生臨床技能水平[4]。各有關(guān)部門還要提供各種條件，保障研究生臨床技能培養(yǎng)工作有序順利地進(jìn)行。

研究生在臨床實(shí)踐過程中，管理部門要制定出對研究生的臨床實(shí)踐內(nèi)容和考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院和各科室的管理部門根據(jù)這個內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)制定出具體規(guī)范，這個規(guī)范不得低于總的管理部門所提出的要求。具體內(nèi)容包含基本技能、基本操作，從接診、檢查到治療全套正規(guī)程序。每個程序均有上級醫(yī)師或?qū)熡H自負(fù)責(zé)，平時把研究生的表現(xiàn)都記錄在案，最終計(jì)入研究生成績檔案。

3.4 保證研究生臨床訓(xùn)練時間

醫(yī)學(xué)研究生要保證有大量充足的時間在本科室進(jìn)行臨床工作和在其他相關(guān)專業(yè)科室進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)，擔(dān)任住院醫(yī)師工作的時間不少于12個月，且要相對集中，要求研究生掌握病史收集與書寫、診斷、鑒別診斷、治療方法和基本操作。在臨床學(xué)習(xí)期間，因?yàn)闀r間緊、任務(wù)重，研究生自己也要做好時間的規(guī)劃統(tǒng)籌。

3.5 適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式和衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變

我國醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會模式”，社會政治、經(jīng)濟(jì)和文化的進(jìn)步將使疾病譜、人口結(jié)構(gòu)、心理與行為以及人類賴以生存的環(huán)境發(fā)生巨大變化。衛(wèi)生服務(wù)模式從以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹鲗?dǎo)；從單個患者為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝?、群體以及全體人群為中心；從以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨鐣榛A(chǔ)；從以診斷治療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)橐灶A(yù)防保健為重點(diǎn)；從主要依靠醫(yī)學(xué)科技和醫(yī)療衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)變?yōu)樯鲜霾块T與眾多學(xué)科及社會協(xié)調(diào)參與；從以疾病防治為目的轉(zhuǎn)變?yōu)樯硇慕】导捌洵h(huán)境的和諧一致為主要目標(biāo)[5]。因此，研究生必須適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使他們在為病人服務(wù)過程中能夠掌握的交叉學(xué)科內(nèi)容，醫(yī)學(xué)前沿知識和與人溝通、合作、交流的能力等素質(zhì)，能夠根據(jù)病人的心理狀態(tài)、社會文化背景，為社會、家庭和個人提供綜合性醫(yī)療保健服務(wù)。

綜上所述，社會的發(fā)展對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提出了更高更新的要求，各醫(yī)學(xué)院校要認(rèn)清新形勢，明確醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)目標(biāo)，采用新策略，使研究生有足夠的臨床實(shí)踐時間積累經(jīng)驗(yàn)和提高臨床技能水平，成為“智、能、德”全面的醫(yī)學(xué)人才，從而促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

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