李 軍，于 佳

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069）

醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院是集教學(xué)、科研和醫(yī)療服務(wù)三大功能為一體的綜合性臨床醫(yī)院。其中，教學(xué)更是附屬醫(yī)院所特有的功能，在醫(yī)院和醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展中起到了舉足輕重的作用[1]。然而目前臨床教學(xué)存在較突出的質(zhì)量下滑問題，亟待解決。

1 臨床教學(xué)質(zhì)量下滑問題及其原因分析

臨床實習(xí)教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中起著承前啟后的作用，是醫(yī)學(xué)生能否成為一名真正合格的醫(yī)生的關(guān)鍵時期[2]。但是，目前臨床教學(xué)的質(zhì)量卻有所下滑，主要表現(xiàn)在：（1）臨床技能不過硬。許多醫(yī)學(xué)生沒有真正熟練地掌握臨床操作技能，或不能將己學(xué)到的理論知識應(yīng)用于實踐中，無法適應(yīng)現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境[3]；（2）職業(yè)道德觀念不足。有些醫(yī)學(xué)生雖然掌握了較好的臨床技能，卻沒有樹立一個醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)有的、正確的職業(yè)道德觀念。上述質(zhì)量問題都將可能成為醫(yī)學(xué)生今后走上醫(yī)務(wù)崗位時誤診誤治或違背道德的隱患。然而，造成臨床教學(xué)質(zhì)量滑坡的原因可能是多方面的。

1.1 社會因素

一方面，高招制度和辦學(xué)體制改革推動高校不斷擴大招生規(guī)模，加劇了教學(xué)基地和資源緊張，這就導(dǎo)致只能降低要求選擇臨床教學(xué)基地，造成臨床教學(xué)質(zhì)量無法保證[4～5]。另一方面，畢業(yè)分配制度改革不斷增加醫(yī)學(xué)生的就業(yè)壓力，醫(yī)學(xué)生忙于復(fù)習(xí)考研或參加各種招聘會，沒有足夠的精力投入到臨床基本技能的學(xué)習(xí)中[4～6]。

1.2 醫(yī)院因素

1.2.1 教學(xué)環(huán)境及設(shè)施因素

許多醫(yī)學(xué)院校對臨床教學(xué)基地建設(shè)重視不夠，課程建設(shè)不完備，臨床教學(xué)軟硬件設(shè)施不完善，教學(xué)資源緊張。

1.2.2 帶教老師因素

醫(yī)療行業(yè)高付出、低收入的行業(yè)性質(zhì)，使帶教老師沒有足夠的時間、精力與積極性投入臨床教學(xué)，而且?guī)Ы汤蠋煹慕?jīng)驗、責(zé)任感等也會對臨床教學(xué)質(zhì)量產(chǎn)生影響[4～6]。

1.2.3 法規(guī)因素

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》未明確實習(xí)醫(yī)生的社會定位及《醫(yī)療事故處理條例》舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，直接或間接地造成醫(yī)院及帶教老師銳減且限制醫(yī)學(xué)生的動手學(xué)習(xí)與實踐的機會[5,7]。

1.2.4 教學(xué)模式因素

目前只注重臨床技能培訓(xùn)而忽略職業(yè)道德觀念教育的教學(xué)模式，對教學(xué)的質(zhì)量亦造成影響。

1.3 醫(yī)學(xué)生因素

除就業(yè)壓力造成的無心實習(xí)外，臨床教學(xué)中醫(yī)學(xué)生的被動地位所致的對臨床實習(xí)的重要性認(rèn)識不足、學(xué)習(xí)方法不適當(dāng)、理論不能與實踐相結(jié)合等后果，也直接影響了醫(yī)學(xué)生臨床技能的學(xué)習(xí)和掌握。另外，醫(yī)學(xué)生在校期間沉迷于游戲、情感等狀況也是影響臨床實習(xí)質(zhì)量的內(nèi)在因素[8～9]。

1.4 患者因素

患者醫(yī)學(xué)知識水平和法律維權(quán)意識的日益提高，越來越多的患者拒絕由醫(yī)學(xué)實習(xí)生進(jìn)行醫(yī)療操作——哪怕是簡單的問診、查體等，這也無形中造成醫(yī)學(xué)實習(xí)生動手能力下降[3,5]。

2 可能的解決措施

鑒于上述問題及其原因分析，筆者認(rèn)為可能需要多方面共同合作予以解決：國家和社會應(yīng)給予醫(yī)學(xué)院校及附屬臨床醫(yī)院更多關(guān)注和投入，改善臨床教學(xué)條件[10]；學(xué)校要適度控制招生規(guī)模；醫(yī)院要重視教學(xué)，加大教學(xué)設(shè)施和資源的投入，提高帶教老師的待遇和培訓(xùn)力度，引導(dǎo)并增強帶教老師的教學(xué)積極性、責(zé)任感和教學(xué)能力[11～12]；完善各種臨床實踐教學(xué)規(guī)章制度，建立適宜的教學(xué)模式；對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行必要的思想教育[11]，端正學(xué)習(xí)態(tài)度[12]。在各項解決措施中，建立適宜的教學(xué)模式至關(guān)重要。

3 建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式

由學(xué)校進(jìn)入臨床，將理論應(yīng)用于實踐，本質(zhì)上是一種新的能力，即臨床操作能力的形成過程，也是一種認(rèn)知過程，是對新技能的認(rèn)知學(xué)習(xí)和掌握。筆者認(rèn)為，建構(gòu)主義指導(dǎo)下的臨床教學(xué)模式可能是一種對癥下藥的良方。

3.1 建構(gòu)主義理論及其倡導(dǎo)下的教學(xué)模式

發(fā)生認(rèn)識論的創(chuàng)始人[13]皮亞杰（Jean Piaget）認(rèn)為，個體的知識結(jié)構(gòu)是通過在“同化”（將對象納入已有圖式）和“順應(yīng)”（形成新的圖式）中尋找平衡而構(gòu)建起來的[14～15]。社會文化歷史學(xué)派的創(chuàng)始人[16]維果斯基（Lev Semenovich Vogotsgy）則強調(diào)社會文化歷史的作用，認(rèn)為人所特有的新的心理過程結(jié)構(gòu)，最初必須在人的外部活動中形成，隨后才有可能轉(zhuǎn)移至內(nèi)部，內(nèi)化為人的內(nèi)部心理過程的結(jié)構(gòu)。皮亞杰與維果斯基都強調(diào)建構(gòu)過程中個體和環(huán)境這兩個要素，啟示教育者要創(chuàng)設(shè)一種環(huán)境或者情景，讓學(xué)習(xí)者在這種環(huán)境中交互活動，從而建構(gòu)出自身的知識體系[16]，這就是建構(gòu)主義理論。建構(gòu)主義理論強調(diào)的“情景、協(xié)助、會話、意義建構(gòu)”——學(xué)習(xí)的四大要素或者四大屬性[17]。為了學(xué)以致用，建構(gòu)主義提倡符合情境化要求的教學(xué)策略——以某種類型的個案研究或逼真的問題情境創(chuàng)設(shè)一個環(huán)境，并且選擇出與當(dāng)前學(xué)習(xí)主題密切相關(guān)的問題作為中心內(nèi)容，讓學(xué)生們自主學(xué)習(xí)、解決問題，從而構(gòu)建知識[18]。在四種比較成熟的教學(xué)模式[14,17,19～20]：支架式教學(xué)、交互式教學(xué)、問題解決教學(xué)和拋錨式教學(xué)中，“拋錨式教學(xué)”就是符合這一設(shè)計的具體教學(xué)形式。臨床教學(xué)活動中的標(biāo)準(zhǔn)化病人就是這種創(chuàng)設(shè)出的真實事件或真實問題的一個具體應(yīng)用。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient, SP)又稱模擬病人(Simulated Patient)，或病人指導(dǎo)者(Patient Instructor)，是從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥患者，通過培訓(xùn)后能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀、體征、態(tài)度、精神情感和(或)病史而接受臨床檢查者，旨在恒定、逼真地復(fù)制真實臨床情況，發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能[21]。在臨床醫(yī)院的學(xué)習(xí)和教學(xué)活動中，標(biāo)準(zhǔn)化病人主要的角色是患者，即通過模擬患者具有的各種特點，使學(xué)生置身于真實的情境中思考問題，處理問題，獲得臨床診療的真實體會和經(jīng)驗，將教室里學(xué)到的知識應(yīng)用到臨床環(huán)境中，避免出現(xiàn)理論-實踐差距[22]，得到知識、人文素養(yǎng)等全方位的提高，最終建構(gòu)自身的知識體系。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式能夠從根本上解決臨床教學(xué)質(zhì)量問題

在臨床教學(xué)中，從醫(yī)學(xué)生開始學(xué)習(xí)理論知識到最后診療真實病人，通常要經(jīng)過以下四個步驟[23]：課堂理論教學(xué)--＞學(xué)生模擬病人--＞見習(xí)標(biāo)準(zhǔn)化病人--＞見習(xí)真實病人?？梢姌?biāo)準(zhǔn)化病人是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實際，內(nèi)化知識技能及人文素養(yǎng)，從準(zhǔn)醫(yī)生向醫(yī)生發(fā)生根本轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)。

建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式，與傳統(tǒng)教學(xué)模式有很大的區(qū)別，如：學(xué)習(xí)對象為整合的知識和技能，而不是空泛的理論課程；學(xué)習(xí)成果的信息來源為自身的學(xué)習(xí)以及同伴，而不是教師；有教師會有更好的效果，但教師并不是必須的[24]。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式繼承了許多建構(gòu)主義理論的主要觀點，因此將其應(yīng)用在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中具有許多優(yōu)越性：（1）在一定程度上緩解了臨床教學(xué)資源相對不足的問題。（2）學(xué)生與標(biāo)準(zhǔn)化病人互動，改變了原有單向的臨床教學(xué)模式，有利于培養(yǎng)并增強學(xué)生的溝通能力[25]、臨床思維能力和臨床實踐能力，提高其綜合素質(zhì)[21]。（3）因?qū)W生面對活生生的人，而且其參與學(xué)生考核，使得醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育與知識的學(xué)習(xí)融為一體，突破了目前臨床教學(xué)理論和操作技能的培養(yǎng)偏好[26]，同時喚醒學(xué)生對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的重視[27]，領(lǐng)悟“健康所系，性命相托”、“無德不成醫(yī)，無術(shù)不醫(yī)病”[28]的深刻內(nèi)涵，有助于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)。（4）操作安全，糾錯性強。利用標(biāo)準(zhǔn)化病人開展臨床操作時，一旦出錯，可通過學(xué)生之間的交流或者帶教老師的指導(dǎo)來改正，有利于增強記憶和信心，也避免了直接診治患者而出現(xiàn)的危害以及糾紛[29]。（5）改變了原有的評估模式。以標(biāo)準(zhǔn)化病人作為評估者能夠評價許多筆試不能評價的技能，如溝通交流能力，也比以問卷方式向真實的病人調(diào)查更加快捷、準(zhǔn)確[30]，有利于提高臨床考核的客觀性、公正性。

因此，在一定意義上可以認(rèn)為，建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式能夠從根本上解決臨床教學(xué)質(zhì)量下滑問題。

3.4 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人需要注意的問題

由于標(biāo)準(zhǔn)化病人與真實病人之間的天然差距，臨床教學(xué)中不能一味地、盲目地推崇標(biāo)準(zhǔn)化病人[31]：（1）標(biāo)準(zhǔn)化病人畢竟不是真正的患者，不能模擬真正患者的所有臨床癥狀及體征。（2）標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬的病種有限，只模擬疾病的典型癥狀，而臨床上大多數(shù)患者的癥狀并不典型。（3）由于標(biāo)準(zhǔn)化病人需要招募和專人培訓(xùn)，應(yīng)投入大量時間、資金和人力，訓(xùn)練成本較高。

3.5 標(biāo)準(zhǔn)化病人的管理

為了更好地發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)中的作用，除了對其培訓(xùn)外，還要注意標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇和管理[32]：（1）選擇時，不僅要求為非醫(yī)務(wù)人員，以避免對學(xué)生造成不必要的引導(dǎo)，而且需要其具備一些基本素質(zhì)：要充分理解、熱愛醫(yī)學(xué)工作；具有一定的文化素質(zhì)和理解接受能力；具有良好的表達(dá)及溝通能力；較好的體力、記憶力和注意力。（2）管理時，應(yīng)配備專職人員；妥善保管檔案及個人隱私；教學(xué)過程中應(yīng)給予充分尊重和必要的人文關(guān)懷。

綜上所述，建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式在臨床中的應(yīng)用使得學(xué)生能較好地將理論知識同實踐相結(jié)合，在具體的情境中得到鍛煉、掌握知識技能，不僅對醫(yī)學(xué)生未來的發(fā)展起到了較好的促進(jìn)作用，也使得臨床醫(yī)院的教學(xué)質(zhì)量得到提高，有利于臨床醫(yī)院的發(fā)展。雖然標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國的應(yīng)用還處于起步階段，但它在建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的正確指導(dǎo)下，必然擁有著巨大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

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