城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資分析

劉禎禎，常 峰

（中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198）

可持續(xù)的醫(yī)療保障體系是建立在人力、資本和可消費(fèi)資源的可及性基礎(chǔ)之上的，這就需要資金來維持正常的運(yùn)營(yíng)。怎樣得到和管理這些資金，即資金的征收和匯集過程，是規(guī)制者考慮的主要問題[1]。由于支出的增長(zhǎng)和資源的稀缺，國(guó)際上通常采用控制成本、增加醫(yī)療保障籌資的方式。醫(yī)療費(fèi)用超支的風(fēng)險(xiǎn)促使醫(yī)療保障籌資方式做出重大的改變。針對(duì)目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資遇到的困難，筆者將著眼點(diǎn)放在繳費(fèi)和稅收兩種最具爭(zhēng)議的籌資方式進(jìn)行相關(guān)的比較分析。

1 我國(guó)現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)存在的問題

1.1 我國(guó)現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式

我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體制度,社會(huì)保障法(草案)明確了這兩個(gè)制度在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的地位。兩個(gè)制度中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資途徑有所不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資途徑是社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合,即通過用人單位和職工按照工資總額的一定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，形成社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶。其中，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立社會(huì)統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。劃入個(gè)人賬戶的比例一般為用人單位繳納保險(xiǎn)金的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的使用范圍和職工的年齡等因素決定。用人單位繳費(fèi)率一般控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資途徑則以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國(guó)家對(duì)個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民，各級(jí)政府每年還給予相應(yīng)的補(bǔ)助。

1.2 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資存在的問題

1.2.1 人口老齡化背景下的隱性債務(wù)問題

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例規(guī)定》，在現(xiàn)行的城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式中，退休人員不需負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。由于我國(guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，退休人員與在職人員的比例逐年上升。雖然社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要職責(zé)是實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移，但在老齡人口比重加重的同時(shí)，由于前期政策的變革導(dǎo)致的隱性債務(wù)問題，等價(jià)于將疾病風(fēng)險(xiǎn)全部轉(zhuǎn)移到在職健康人的身上，這種做法本身就損害了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互濟(jì)性和公平性設(shè)計(jì)的初衷。

1.2.2 逆向選擇破壞資金籌集的可持續(xù)性

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍是居住在城市但沒有雇傭關(guān)系的主體或是自雇者。這部分人群中社會(huì)弱勢(shì)群體比例居多，該群體的恩格爾系數(shù)較高，定期繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)其產(chǎn)生很大的影響。因此，強(qiáng)制性繳費(fèi)實(shí)施不到位的情況下，健康風(fēng)險(xiǎn)較低的城鎮(zhèn)居民往往放棄繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，也就產(chǎn)生了經(jīng)濟(jì)學(xué)上的逆向選擇問題。逆向選擇導(dǎo)致的后果就是自愿參保政策下，只有部分人員參保，致使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的縮水；并且由于逆向選擇，導(dǎo)致選擇參保的人群的平均疾病風(fēng)險(xiǎn)高于未參保人群，增加了醫(yī)?；鹗詹坏种У娘L(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 收繳主體不一降低了資金管理效率

在現(xiàn)行的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例規(guī)定》下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收，也可以由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行征收，具體由各省級(jí)地方政府規(guī)定。香港醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式的經(jīng)驗(yàn)證明了統(tǒng)一征收主體可以提高效率，香港繼承了英國(guó)全民醫(yī)保的模式，醫(yī)保資金籌集采取統(tǒng)一稅收，單一管理的方式，研究表明香港醫(yī)療保險(xiǎn)籌資效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同水平的發(fā)達(dá)國(guó)家[2]，其中最受研究者褒獎(jiǎng)的是單一資金管理的低成本提升了資金管理效率。雖然存在政策環(huán)境的差異，但僅從資金管理角度可以看出社保機(jī)構(gòu)的管理成本對(duì)資金籌資效率的影響非常嚴(yán)重。

2 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)稅費(fèi)籌資的分析

2.1 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式

現(xiàn)在世界各國(guó)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資主要采取繳費(fèi)和稅收兩種方式。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通常與收入相關(guān)，由企業(yè)和職工共同繳納。在我國(guó)，用人單位繳費(fèi)率一般控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。稅收籌資的方式有多種，它們來源不同（直接稅或間接稅），水平不同（國(guó)家稅或地方稅），征收類型不同（普通稅或制定用途稅）。英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)資金主要來自直接稅。法國(guó)和意大利則主要靠指定用途稅或特定收入稅。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)資金繳費(fèi)籌集的優(yōu)劣分析

2.2.1 繳費(fèi)籌資的優(yōu)勢(shì)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)籌資具有靈活性，由于各地方可以根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況靈活制定雇員雇主的繳費(fèi)比例，對(duì)不同的經(jīng)濟(jì)水平更具適應(yīng)性。此外，繳費(fèi)籌資秉持受益與負(fù)擔(dān)相對(duì)應(yīng)的原則，不繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的消費(fèi)者只能通過個(gè)人自付的方式承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，這種原則對(duì)公共產(chǎn)品中搭便車行為導(dǎo)致公共產(chǎn)品過度使用進(jìn)行了防控。

2.2.2 繳費(fèi)籌資的缺陷

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資只有達(dá)到大數(shù)法則才能有效的承擔(dān)互濟(jì)互助和分散風(fēng)險(xiǎn)的作用。我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基于市級(jí)層次，對(duì)于因外部環(huán)境變遷導(dǎo)致的人員流動(dòng)，較低的統(tǒng)籌層次失去了抵御外界風(fēng)險(xiǎn)的作用。此外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集只起到部分強(qiáng)制性作用，在法律強(qiáng)制性約束實(shí)施不到位的前提下，資金籌資規(guī)模不能有效平衡資金的支出，只有在保持資金收入和支出的平衡和連續(xù)性才能保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)資金稅收籌集的優(yōu)劣分析

2.3.1 稅收籌資的優(yōu)越性

針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)出現(xiàn)的問題，諸多學(xué)者提出運(yùn)用稅收取代繳費(fèi)的方式?，F(xiàn)有的觀點(diǎn)主要認(rèn)為采取稅收籌集資金能夠有效的提高社?；鹫骼U效率。支持這一觀點(diǎn)的理由主要有：稅收具有法律強(qiáng)制性規(guī)定，在嚴(yán)密堅(jiān)實(shí)的法律規(guī)定下首先對(duì)納稅人的意識(shí)上產(chǎn)生影響，消除低健康風(fēng)險(xiǎn)者的逆向選擇行為。此外，較繳費(fèi)形式而言稅收的征繳主體歸一為稅務(wù)機(jī)關(guān)，這樣可以有效地降低管理成本。最后，政府對(duì)稅的監(jiān)管強(qiáng)于對(duì)費(fèi)的監(jiān)管，在法律的規(guī)定下各部門管理職責(zé)明確，可以遏制對(duì)社會(huì)保障資金挪用的行為，提高社保經(jīng)費(fèi)的安全性。

2.3.2 稅收籌資的弊端

固然稅收的強(qiáng)制性能夠在一定程度上保障資金籌集的持續(xù)性，但相反的觀點(diǎn)認(rèn)為這種方式在提高效率的同時(shí)是以損失了公平為代價(jià)。相對(duì)于繳費(fèi)的方式，稅收的固定性和無償性使資金從籌集到分配過于刻板，缺乏資金調(diào)節(jié)平衡收支的靈活性。此外，稅收秉承納稅義務(wù)公共性原則，而違背了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)責(zé)對(duì)應(yīng)關(guān)系的初衷。最后，稅和費(fèi)代表兩種制度安排，費(fèi)改稅實(shí)質(zhì)上是改變稅收保障計(jì)劃，這樣的爭(zhēng)論最后變成了我們應(yīng)該采取哪種社會(huì)保障計(jì)劃的爭(zhēng)論。

3 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)稅、費(fèi)籌資研究分析

3.1 稅、費(fèi)籌資的累進(jìn)性比較

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的累進(jìn)性（富人負(fù)擔(dān)的比例更高）是表現(xiàn)垂直公平性的重要指標(biāo)，互濟(jì)性的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)保證累進(jìn)性的資金籌集水平。因?yàn)樵谝粋€(gè)公平的籌資系統(tǒng)中，每個(gè)人所負(fù)擔(dān)的疾病風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該根據(jù)個(gè)人的支付能力進(jìn)行支付，而不是疾病程度。如果這個(gè)系統(tǒng)中個(gè)人或家庭由于購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)而變得貧窮，或由于醫(yī)療費(fèi)用高昂而根本消費(fèi)不起醫(yī)療服務(wù)的話，那么這個(gè)籌資系統(tǒng)就是不公平的[3～4]。

在多種指標(biāo)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資垂直公平性進(jìn)行衡量中最常見的是Kakwani累進(jìn)稅指標(biāo)。Kakwani指數(shù)為正代表籌資方式是累進(jìn)的。顧海等運(yùn)用Kakwani指數(shù)研究江蘇省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)果得到 Kakwani指數(shù)為-0.343說明中收入組在總的醫(yī)療籌資中的份額較大，而高收入組在總籌資中的義務(wù)于其收入不相稱，所以中低收入組在此籌資系統(tǒng)中承受了較重的經(jīng)濟(jì)壓力[4]。

3.2 稅、費(fèi)籌資的水平公平性比較

水平公平性是指同一收入水平的個(gè)體待遇不同會(huì)增加水平的不公平性，水平公平性要求收入相同的人群支付也相同[5]。由于稅收采取統(tǒng)一稅率征繳方式，即使在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)，相同收入水平也要繳納相同的費(fèi)用，體現(xiàn)了良好的水平公平性。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率由各地方政府根據(jù)具體情況制定相應(yīng)的繳費(fèi)率，水平公平性較弱。此外，針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的研究也表明：居民醫(yī)保的集中曲線與絕對(duì)公平線距離較遠(yuǎn)，即居民醫(yī)?；I資沒有與居民自身的收入水平對(duì)應(yīng)起來，低收入人群承擔(dān)了較重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但卻沒有得到福利政策的豁免[3]。

3.3 稅、費(fèi)籌資與再分配關(guān)系的比較

再分配的效果依賴于資金籌集的累進(jìn)性以及公共消費(fèi)的發(fā)生。雖然再分配和籌資是兩個(gè)獨(dú)立的過程，但從再分配的角度可以觀察社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式的優(yōu)劣。由于資金的再分配會(huì)影響到公民對(duì)醫(yī)療資源的可及性，而稅收的重要功能就是滿足資源的再分配，因此在以稅收為主導(dǎo)或采取了稅收籌集醫(yī)療資金籌集的國(guó)家（如：英國(guó)、法國(guó)、以色列）醫(yī)療資源的可及性都較高[1]。

Lutz和Schneider的研究表明社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)有沒有效的推進(jìn)收入公平，稅收轉(zhuǎn)移系統(tǒng)應(yīng)該被用來實(shí)現(xiàn)再分配的目標(biāo)[6]。Sachmah得出了相同的結(jié)論，他認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)通過繳費(fèi)來實(shí)現(xiàn)人與人之間的轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效果并不樂觀，再分配需要通過公共目標(biāo)來實(shí)現(xiàn)[5]。

3.4 稅、費(fèi)籌資方式下成本控制對(duì)效率的影響

在對(duì)OECD國(guó)家的研究表明：采取繳費(fèi)籌資的國(guó)家醫(yī)療總支出低于采取繳稅籌資的國(guó)家[1,7]。對(duì)于這樣的結(jié)果，研究者們提出以下2點(diǎn)原因：①繳費(fèi)籌資方式以收入為基礎(chǔ)，不受政策的干擾；②承保人愿意增加醫(yī)療保障的需求以最大化其收益。對(duì)于稅收籌資，承保人支付的錢和獲得的收益不是直接相關(guān)的，而繳費(fèi)籌資下這種聯(lián)系十分明確[1]。

4 我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策建議

一項(xiàng)政策要具有可實(shí)施性，除了要以實(shí)證為基礎(chǔ)還要對(duì)所實(shí)施的背景進(jìn)行評(píng)估。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資所處的背景決定了它的運(yùn)行和實(shí)現(xiàn)結(jié)果。在研究醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和繳稅的籌資方式時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮到以下四點(diǎn)[8]：①資金籌集的成本要低；②資金籌資要體現(xiàn)公平性；③能夠保證充裕的資金（扣除通脹因素）；④資金籌集不與其他政策目標(biāo)相沖突。在兼顧了上述四個(gè)條件下，針對(duì)我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式的改進(jìn)提出一下建議：對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)采取稅費(fèi)分征的籌資方式；對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為了擴(kuò)大籌資水平達(dá)到有效的覆蓋，建議采取稅收的籌資方式；對(duì)于新農(nóng)合的實(shí)施現(xiàn)狀，仍然采用以往繳費(fèi)的方式進(jìn)行資金的籌資。

4.1 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行稅費(fèi)分征

鑒于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)采取統(tǒng)賬結(jié)合的方式進(jìn)行支付，在宏觀經(jīng)濟(jì)背景下，可以使用稅收的優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)繳費(fèi)產(chǎn)生的矛盾。在統(tǒng)帳結(jié)合的方式下，醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶歸個(gè)人所有，因此對(duì)于儲(chǔ)蓄賬戶的資金采取繳費(fèi)的籌資方式，在支付方式和儲(chǔ)蓄觀的引導(dǎo)下，居民為了應(yīng)對(duì)未來的不確定性自然會(huì)愿意將一部分收入劃入醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶。而對(duì)于社會(huì)統(tǒng)籌的部分已經(jīng)超過了參保人個(gè)人的承擔(dān)能力，為了達(dá)到互濟(jì)的目標(biāo)，采取繳稅籌資方式，根據(jù)不同收入水平設(shè)定不同層次的稅率，通過稅收上繳的資金實(shí)行?？顚Ｓ?，建立年預(yù)算分配，并且不設(shè)立稅收封頂。為了保證地方繳稅的積極性，將資金的持有下放到地方所有。對(duì)于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異的問題，可以通過提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次對(duì)跨地區(qū)就醫(yī)的困難提供一定的保障。

4.2 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行繳稅籌資

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)征繳不足是最大的問題，由于自愿性產(chǎn)生的逆向選擇削弱了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，因此可以考慮采取強(qiáng)制征稅的方式進(jìn)行修正。鑒于這部分人群收入差異大，征稅的稅基要放低，但是需要根據(jù)不同收入的情況有針對(duì)性的制定稅率，并且不設(shè)立稅收封頂。這樣對(duì)于高收入人群征繳數(shù)額增加，提高稅收的累進(jìn)性，借此可以擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟哪芰Α?/p>

5 小結(jié)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)被定位為為全體公民提供保障，但實(shí)踐起來遇到很多困難。在建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家中，通過稅收將沒有雇傭關(guān)系的群體納入保險(xiǎn)系統(tǒng)，這部分群體可以享受與城鎮(zhèn)職工相同的待遇，從而保證了公平性和可及性。如果不采取這種措施，保險(xiǎn)的準(zhǔn)入受雇傭關(guān)系影響被認(rèn)為是不公平的。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是一種低風(fēng)險(xiǎn)、高收入、高支付水平的保險(xiǎn)池。通過一般稅收資助的籌資方式通常是為保證貧困人群的措施。與工資相關(guān)的繳費(fèi)不能完全承擔(dān)全民的醫(yī)療福利[1]。通過稅費(fèi)分征既能保持繳費(fèi)籌資的靈活性和針對(duì)性，又能借用稅收的強(qiáng)制性擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋水平，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的充裕以應(yīng)對(duì)疾病造成的不確定性風(fēng)險(xiǎn)和損失。

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