公建莊

河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)一科，河南鄭州450003

病例患者，男，57歲，因“HBsAg陽性18年，右肩部腫物3個月”于2010年2月26日入院，18年前發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性，3年前出現(xiàn)乏力、納差、雙下肢水腫，診為:乙肝肝硬化肝功能失代償期，3個月前發(fā)現(xiàn)右肩部腫物，初始為花生粒樣大小伴右上肢酸困不適，腫物逐漸增大，伴紅腫熱痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院，B超提示腫物大小約為:8 cm×7 cm，按膿腫行手術治療，術中考慮:惡性腫瘤，活檢送至省腫瘤醫(yī)院，病例提示:(右肩部)淋巴結內(nèi)轉移性腺癌，1個月前轉診省腫瘤醫(yī)院，B超提示:肝左葉實性占位，肝內(nèi)多發(fā)膿腫，肝硬化，右肩部腫物，可見血流信號;MRI平掃提示:右肩胛下窩處骨質(zhì)信號異常及附近軟組織塊，考慮軟骨源性惡性腫瘤，右側腋窩處多發(fā)淋巴結，部分腫大。于2010年2月26日轉診我科，查體:神志清，精神差，全身皮膚黏膜無黃染，右側腋窩可觸及腫大淋巴結，質(zhì)硬，活動度差，心肺無異常，腹軟，肝脾肋緣下未觸及，肝區(qū)叩痛陽性，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。B超:肝左葉實性腫塊(考慮肝癌)，肝內(nèi)多發(fā)囊腫，肝硬化，脾大，右肩部混合性腫塊;上腹部增強CT示:肝癌并肝內(nèi)轉移，肝功:AIL 23 U/L、AST 22 U/L、ALP 245 U/L、GGT 248 U/L、AFP 201.1 ng/mL、CA125118 U/mL、CA19964.8 U/mL。右肩背部腫物活檢病理示:低分化癌侵襲/轉移;骨掃描:未發(fā)現(xiàn)異常。

討論按原發(fā)性肝癌診斷標準［1］該患者原發(fā)性肝癌診斷成立，而原發(fā)性肝癌的轉移［2］最早出現(xiàn)在肝內(nèi)轉移，侵犯門靜脈及其分支并形成癌栓;肝外轉移常見于肺部，乃至轉移至腎上腺、骨及腎等部位;淋巴結轉移首見于肝門淋巴結，也可轉移至胰腺、脾主動旁及鎖骨上淋巴結;少見種植轉移。而右肩背部軟組織的轉移更少見，而且鮮有報道，發(fā)生右肩背部轉移的可能途徑為:(1)淋巴途徑轉移:患者體檢可觸及腋窩腫大淋巴結，MRI查見右腋窩多發(fā)淋巴結，部分腫大;(2)血行轉移:B超提示右肩部血流信號，可能路徑為肝靜脈→下腔靜脈→肺動脈→鎖骨下動脈→腋動脈→肩胛下動脈。

［1］中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會.第四屆全國肝癌學術會《原發(fā)性肝癌診斷標準》［S］.成都:1999-11-29.

［2］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:457-462.