楊 梅，夏耀雄，王羽豐

（昆明醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650118）

“醫(yī)生與病人”的關系歷來作為一個神圣的合法道德的關系。然而，這個特殊關系的確切性質一直比較難以界定。其中，最早被歸因于帕森斯理論，他主要以疾病的關系作為基礎。然而隨著隨著動態(tài)性醫(yī)患關系隨著時間的推移演變。因此，研究重點轉移到如何研究醫(yī)生與病人在臨床的互動關系[1]?，F代醫(yī)學模式已從單純的生物醫(yī)學模式向生物-醫(yī)學-社會模式轉變。因此醫(yī)患溝通即醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動中圍繞患者的健康問題進行的不斷深化的信息交流,又包括醫(yī)患雙方的思想、情感、愿望和要求等方面的表達，在建立新型的醫(yī)學模式中起到了舉足輕重的作用。

醫(yī)生不能有效地與癌癥病人溝通，會影響病人身體的健康和情感。據研究調查發(fā)現，與病人之間缺乏廣泛的交談方式，對病人隱瞞資料，對癌癥病人的診斷和治療會造成困擾。但是，該報告表明，這種開放式的交流會讓病人對自己的疾病產生嚴重的焦慮。因此“溝通是一個影響癌癥的診治質量的重要因素，但又是一個被忽視的因素[2]?！?/p>

1 醫(yī)學生與腫瘤患者間的溝通現狀

對于惡性腫瘤病人，診斷確定后對患者及家屬來說，除了身體狀況受損，情緒和社會行為也隨之改變。因此，醫(yī)生和病人之間建立信任關系是醫(yī)患溝通的基石。實習醫(yī)生醫(yī)患溝通能力缺乏，在醫(yī)患溝通技巧上缺乏應對策略,與病人交往中普遍存在著自信心不足、緊張、焦慮等心理狀態(tài)。

我國醫(yī)學生溝通現狀主要有以下幾個方面：

（1）在課程教學中，重理論知識的學習，把醫(yī)學作為一種技術來掌握，缺乏臨床推理的培養(yǎng)。重視理論知識學習，使得醫(yī)學生感到理論知識和臨床實際病人的差異較大，讓他們感到茫然，無從下手。

（2）在臨床教學中，重技術性醫(yī)患關系，輕非技術性醫(yī)患關系。在醫(yī)患溝通中只停留在詢問病史上，使得醫(yī)學生難以和病人建立和諧的醫(yī)患關系。隨著醫(yī)學模式的轉變，患者將有權成為醫(yī)生的合作伙伴并得到他們的照顧，醫(yī)生必須解釋所選擇治療的原因，有效地與病人溝通成為解決醫(yī)患疑問的唯一方式。

（3）不能理解癌癥患者除身體器質性病變之外還合并心理障礙，而心理存在的障礙，將直接影響到癌癥患者的治療，甚至加重病人的病情。癌癥患者的心理障礙，因為他們的教育狀況、生活經歷、家庭環(huán)境的不同，而存在不同的心理障礙。醫(yī)學生不能針對不同的人群進行不同的醫(yī)患溝通。

（4）一方面病人和家屬普遍對實習生不信任，不愿和實習生溝通。另一方面實習生普遍存在信心不足，形成醫(yī)學生與患者及家屬之間感到相互溝通時缺乏共同語言?；颊呒凹覍賹︶t(yī)學生產生排斥心理，醫(yī)學生對患者及家屬產生畏懼感，喪失自信心。

2 建議及對策

2.1 注重臨床推理和醫(yī)患溝通融合的培養(yǎng)

在課程教學中，應注重理論知識學習的同時加強醫(yī)學生臨床推理和醫(yī)患溝通融合能力的培養(yǎng)。研究表明，不掌握臨床推理和醫(yī)患溝通之間的關系可能會導致學生低估病人、醫(yī)學、心理溝通之間的聯(lián)系。而進行技能培訓的學生學會以綜合的方式進行溝通和臨床推理。認識到醫(yī)學和病人心理問題的重要性[3]。醫(yī)學生學會溝通和臨床推理可提高他們的能力。而在這個教育培訓活動的各個階段中均可能會加強病人和醫(yī)生互動并提高醫(yī)療質量。因此，教育工作者不妨將這些技能盡早在學校及醫(yī)院進行整合培訓。

2.2 建立醫(yī)患溝通培養(yǎng)體系

開設專題講座，采用小組討論、角色扮演、設立情景對話的形式進行醫(yī)患溝通培養(yǎng)。盡早讓學生接觸病人，訓練醫(yī)學生接觸病人和與患者交流的能力。最終使醫(yī)學生具備對病人關懷和同情的態(tài)度。

2.2.1 學會傾聽

積極傾聽往往是一個很好的診斷工具，比標準訊問更具有重要性例如，應先鼓勵病人訴說和疾病相關的詳細資料，然后醫(yī)生理解所獲信息，整理后再向病人重申相關信息。醫(yī)生還應使用開放式問題，盡量多收集病人的信息。

2.2.2 有效的告知

怎樣告知壞消息：長期以來告知壞消息是任何醫(yī)生及醫(yī)療團隊面臨的一個最困難的任務 。對于提高醫(yī)生的溝通技能一直在研究中，特別是怎樣告知病人壞消息。文獻報道，越來越多的病人及家屬表示想分享更多的疾病診斷及治療信息[4]。醫(yī)療專業(yè)人員的壓力隨著信息分享而顯著上升。

2.2.3 移情

移情，定義為醫(yī)師能識別、激發(fā)和適當引出病人的病情的情感方面的情況，被認為是最強大的技術交流，也許是醫(yī)師和病人最常見的學習交流。當德國心理學家西奧多利普斯提出了“移情”來形容彼此的感情贊賞的感情。移情被形容為細心分享他人經驗，同時保持一個的立場及主觀經驗的過程[5]。

1） 實用的移情溝通

讓深奧的概念，使用的其他元素， 如移情需要將概念劃分為最簡單的元素。由弗雷德里克普拉特，制定的移情[6]的關鍵步驟包括：在臨床上承認病人悲傷、失望等強烈的感覺的存在；停下來想想病人可能的感覺；說明我們的看法，病人的感覺；尊重病人的努力，以應付困境；提供支持和建立合作伙伴關系。

2） 實施移情的壁壘

為病人提供有經驗的照顧，可以建立他們與醫(yī)生之間的良好溝通，還可改善其健康狀況，使病人有更好的依從性[7]、提高病人對醫(yī)生的滿意度[8～9]。最近一種非正式的調查在病人和醫(yī)師移情溝通過程中發(fā)現疑慮（和誤解）主要包括[10]：在訪問期間沒有足夠的時間給予的同情；給予移情讓我感到精疲力盡；我還沒有進行足夠的移情溝通訓練；我很擔心，如果我在工作中使用了我所有的同情，我不會有任何東西留給我的家人。

移情是一個功能強大、高效的溝通工具。在醫(yī)患溝通時適當采用移情可以幫助理解病人既往癥狀之外的東西，包括價值觀念、思想和感情。提高移情溝通的好處是醫(yī)生和病人同時受益。

2.2.4 注重非語言溝通

非語言交流往往最容易被遺忘。有效使用非語言溝通可以幫助建立一個信任的環(huán)境，形成對病人的支持、安慰，以及獲得安全感。患者常常很敏感，醫(yī)生應注意身體語言，沉默時頻繁的目光接觸，甚至點頭以示同意或支持，可以獲取病人的信任感。

3 制定溝通技能評估標準

“溝通技能”是全球醫(yī)學教育最基本要求(GMER)7大領域之一。而我國國內醫(yī)學院校對醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)較少,對醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力評價的研究更少。評估溝通能力是比較復雜的。因此，為適應醫(yī)學的發(fā)展，必須加強對溝通技能的培訓，使醫(yī)學生在學習醫(yī)學知識的同時獲得相關的技能，為今后更好的服務于社會奠定基礎。

[1] Gregory V. G. O’Odow , Doctor-Patient Communication:An Introduction for Medical Students[M].Hamamatsu：Hamamatsu Medical University,2004:40-51.

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[10] Barrier PA, Li JT, Jensen NM. Two words to improve physician-patient communication: what else?[J].Mayo Clin Proc,2003,78(2):211-214.