肖瓊芬

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)和鎖骨下靜脈置管(CVC)是靜脈輸液的前沿技術(shù)，在使用過程中發(fā)現(xiàn)兩種靜脈導(dǎo)管均存在有導(dǎo)管移位，局部炎癥、導(dǎo)管堵塞等情況，直接影響導(dǎo)管的正常使用，甚至引起計劃外拔管的發(fā)生。筆者通過對不良情況的統(tǒng)計，分析發(fā)生的原因，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，為護(hù)理工作提供指導(dǎo)，在進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時把握關(guān)鍵的技術(shù)要點，減少人為因素對導(dǎo)管的刺激，加強(qiáng)帶管患者的健康宣教，減少不良情況的發(fā)生，保證治療任務(wù)的完成。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2009年2月至2010年12月收治100例老年患者，行 CVC60例，PICC40例，男 68例，女32例，年齡67～91歲，平均年齡84歲，其中高血壓病41例，腦梗死23例，冠心病16例，糖尿病18例，肺癌2例。

1.2 不良情況統(tǒng)計 靜脈導(dǎo)管留置90 d，其中發(fā)生導(dǎo)管移位32例(32%)，炎癥26例(26%)，管道堵塞13例(13%)，計劃外拔管40例(40%)。

2 原因分析與護(hù)理對策

2.1 導(dǎo)管移位觀察 CVC和PICC于置管后記錄插管深度，并于每次換藥時記錄刻度，差值在0.5 cm以上為移位［1］。靜脈導(dǎo)管置管后觀察90 d，CVC采用縫線加貼膜固定，PICC用貼膜固定，CVC移位21%，PICC47%，表明縫線能有效固定靜脈導(dǎo)管，CVC組在觀察期間5例出現(xiàn)縫線松脫，致導(dǎo)管移位，8例出現(xiàn)縫線脫落，造成導(dǎo)管嚴(yán)重移位致計劃外拔管。因此，CVC在使用期間出現(xiàn)縫線脫落，應(yīng)重新縫合，確保導(dǎo)管正常使用;PICC組出現(xiàn)導(dǎo)管移位19例，占總例數(shù)的47%，考慮與老年人依從性差、導(dǎo)管自我維護(hù)意識和能力缺失有關(guān)，護(hù)理上要協(xié)助生活護(hù)理，避免置管側(cè)肢體過度運(yùn)動，同時加強(qiáng)患者和陪護(hù)人員靜脈導(dǎo)管維護(hù)知識的指導(dǎo)［2］。

2.2 計劃外拔管觀察 記錄在90 d觀察期內(nèi)因?qū)Ч芤莆弧⒀装Y、導(dǎo)管堵塞提前拔管的情況，并對提前拔管的導(dǎo)管進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。觀察局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條索狀定位為局部炎癥，有機(jī)械刺激、感染、過敏等因素，出現(xiàn)局部炎癥，改為紗布每天換藥。CVC發(fā)生炎癥較高(35%)，CVC導(dǎo)管為高分子有機(jī)材料，導(dǎo)管欠柔軟，置管時間長會變硬，對組織有一定刺激性;PICC為人體硅膠，柔軟，組織親和性好，從材料層面分析，兩組炎癥的差異與導(dǎo)管的物理刺激有關(guān)，導(dǎo)管的組織親和性決定導(dǎo)管的臨床適應(yīng)性，能有效減少導(dǎo)管留置過程中炎癥的發(fā)生。另外，CVC導(dǎo)管位于頸部，頭部的運(yùn)動帶動頸部運(yùn)動，增加牽拉和摩擦的機(jī)會，護(hù)理上發(fā)現(xiàn)縫線或貼膜松動，要重新縫合加固，更換貼膜;再者，患者衣領(lǐng)在一定程度上對穿刺局部是一種硬物刺激，指導(dǎo)患者穿著柔軟、棉質(zhì)的無領(lǐng)上衣。本組計劃外拔管率48%。

2.3 發(fā)生原因 雖然CVC縫線固定能有效防止導(dǎo)管移位，但計劃外拔管的情況依然高居，炎癥是致CVC計劃外拔管的主要因素，CVC組計劃外拔管的29例中，有23例出現(xiàn)局部炎癥。我們對計劃外拔管的導(dǎo)管進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，2例CVC導(dǎo)管和1例PICC導(dǎo)管培養(yǎng)出表皮葡萄球菌，說明炎癥以機(jī)械性的刺激為主，表明導(dǎo)管材質(zhì)在留置時間上起決定性作用。隨著留置時間延長，導(dǎo)管受藥物或環(huán)境的酸堿及氧化作用發(fā)生老化變硬，對組織產(chǎn)生刺激，引起局部炎癥。臨床上可根據(jù)病人條件選擇合適的靜脈導(dǎo)管，但要把握兩種導(dǎo)管的留置時間。

2.4 管道堵塞 管道堵塞發(fā)生率13%。護(hù)理人員在進(jìn)行操作時沒有遵從操作規(guī)程，如沒有認(rèn)真執(zhí)行脈沖正壓封管，從管道回抽血液，在輸注高黏性液體后沒有沖洗管道等，造成管道淤積物增多，增加凝血的機(jī)會。因此，應(yīng)加強(qiáng)全員管道維護(hù)培訓(xùn)［3］。另外，老年患者的血液高凝狀態(tài)和血壓不穩(wěn)定，以及咳嗽引發(fā)肺動脈高壓等，也是誘發(fā)堵塞的原因，壓力升高可以促使血液進(jìn)入導(dǎo)管，引起凝血堵塞［4］。因此，臨床上可以使用40 U/mL肝素液封管，同時避免老年患者著涼，防止感冒引起氣管炎誘發(fā)咳嗽反射，加重管道堵塞的發(fā)生。

［1］ 陳玉葉，陳鳳萍，林寒英，等.化療患者使用PICC導(dǎo)管的護(hù)理問題與對策［J］.當(dāng)代護(hù)士，2007，(9):59－60.

［2］ 趙立雙，孫淑華，林占峰，等.家屬參與護(hù)理模式對PICC家庭護(hù)理質(zhì)量的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(3):43－44.

［3］ 吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(2):134－135.

［4］ 劉遠(yuǎn)玲，潘玉琴，張秋蓉，等.癌癥患者PICC帶管出院后并發(fā)癥的原因分析及對策［J］.護(hù)理學(xué)報，2008，15(10):80－81.