李 英 江廣學(xué) 李建梅 雷 琳 陳 煥

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，南寧市 530027)

自從1926年Fernstrom等首先應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療結(jié)石以來(lái)［1］，經(jīng)皮腎鏡(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)治療復(fù)雜腎結(jié)石已經(jīng)被學(xué)者廣泛接受。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是目前國(guó)內(nèi)治療腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，已逐漸取代開放性手術(shù)而成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的主要方法。PCNL是指通過(guò)所建立的經(jīng)皮腎穿刺通道，在腎鏡直視下，利用取石器械或碎石裝置清除腎盂結(jié)石、腎盞結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的技術(shù)［3］，它具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。臨床上PCNL多采用俯臥位，但由于一些患者的身體情況不允許，如過(guò)度肥胖或合并肺功能障礙等，不能耐受俯臥位。鑒于此，許多學(xué)者研究并建立多種其他體位下的PCNL，如側(cè)臥位、仰臥位或斜臥位等。但不管采用任何體位進(jìn)行PCNL，患者術(shù)前均必須先擺置截石位進(jìn)行逆行插輸尿管導(dǎo)管，然后變換成相應(yīng)體位進(jìn)行PCNL［4］。

PCNL所采用的手術(shù)體位不同，與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)中出血量多少、手術(shù)成功率和患者的預(yù)后的情況有關(guān)聯(lián)。合理擺放手術(shù)體位是手術(shù)成功的基礎(chǔ)保證，手術(shù)體位的安置要以既符合手術(shù)操作需要，又不過(guò)分妨礙患者生理功能為原則［5］?，F(xiàn)將PCNL術(shù)中體位選擇和擺置對(duì)手術(shù)的影響綜述如下。

1 截石位

截石位是適用于會(huì)陰部和腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)，是泌尿外科手術(shù)中常用的一種體位。進(jìn)行PCNL手術(shù)之前，常規(guī)先擺置截石位。

1.1 截石位的擺置方法 擺置截石位之前，要了解患者的既往病史，看是否有骨盆或下肢畸形。擺放截石位時(shí)，患者的臀部應(yīng)略超過(guò)背板下沿，充分暴露骶尾部，避免患者腹部血管神經(jīng)受到壓迫，同時(shí)便于醫(yī)生進(jìn)行操作。在近髖關(guān)節(jié)平面放置擱腳架，根據(jù)患者大腿的長(zhǎng)度和體位變化而及時(shí)調(diào)整其升降和前后左右活動(dòng)，一般為患者大腿長(zhǎng)度的

2/3［6］。擱腳架外側(cè)緣墊放軟墊，將患者雙腿擱于支腳架上，支架托在小腿肌肉豐滿的部位，并與小腿平行。截石位應(yīng)保持下肢關(guān)節(jié)功能位，兩大腿外展成60～90度夾角，雙腿彎度不應(yīng)超過(guò)10～15 cm，以雙腿不妨礙輸尿管鏡的操作為宜，以利于手術(shù)者靈活操作［7］。

1.2 改良截石位的擺置方法 采用健側(cè)下肢抬高、患者下肢下垂的截石位以便于操作［8］。這種體位使骨盆向患者傾斜，輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管口的角度由銳角變?yōu)殁g角，使鏡體與輸尿管能成為一條直線，便于醫(yī)生插入輸尿管鏡，并可減少醫(yī)生操作時(shí)造成的輸尿管的扭曲和損傷。同時(shí)，操作者也可在抬高的下肢的下方任意活動(dòng)，調(diào)整輸尿管鏡方向，減少鏡體進(jìn)入的阻力。然而，這種體位對(duì)于髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的疾患如關(guān)節(jié)炎、骨折等均不能采用。

1.3 并發(fā)癥 截石位容易因術(shù)中體位擺置不當(dāng)而引起各種并發(fā)癥，給患者帶來(lái)不必要的痛苦:如腓總神經(jīng)損傷［9］、血管受壓造成下肢靜脈血栓形成、骶髂髖關(guān)節(jié)周圍韌帶和肌肉損傷［10］、體位性低血壓［11］、急性循環(huán)功能不全［12］等。

2 俯臥位

俯臥位是目前臨床上經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)經(jīng)常采用的體位之一，其中一個(gè)原因是歷史沿襲因素(經(jīng)皮腎穿刺造瘺采用的是俯臥位);選擇俯臥位穿刺也被認(rèn)為可使內(nèi)臟損傷并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低。

2.1 俯臥位的擺置方法 在腎區(qū)腹部下墊一小枕，使患側(cè)腹部墊高10～15 cm約成30度角斜位。在患者臉、肘、膝及腳趾部放置軟墊，頸部處于中性位，胸部放置軟墊，使之易于通氣;上肢放在有軟墊的擱手板上，上臂和軀干保持小于90度角［3］。

2.2 俯臥位進(jìn)行PCNL的優(yōu)缺點(diǎn) 采用俯臥位進(jìn)行PCNL手術(shù)的優(yōu)點(diǎn):一是術(shù)中應(yīng)用C臂X線機(jī)可垂直透視以便于定位穿刺;二是穿刺的徑路較平臥位短和直，便于穿刺點(diǎn)的選擇;三是可提供給操作者比較大的穿刺區(qū)域及操作空間。其缺點(diǎn)是:體位比較難擺，常需要全麻進(jìn)行手術(shù)。如不使用麻醉鎮(zhèn)靜劑及止痛藥物，患者由于身體本身重力壓迫胸腹，引起肺呼氣末容積及肺活量下降，患者無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)而被迫中止手術(shù)，影響手術(shù)的正常進(jìn)行。尤其是肥胖患者和肺功能障礙者，更增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性;特別是PCNL處理復(fù)雜性腎結(jié)石，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者長(zhǎng)時(shí)間麻醉狀態(tài)下保持俯臥位，極易出現(xiàn)呼吸循環(huán)波動(dòng)，再加上面部朝下，也不便于麻醉師的觀察和開展迅速搶救。俯臥位手術(shù)時(shí)需墊軟枕，腹部受壓使結(jié)腸向側(cè)后方移位，增加穿刺時(shí)損傷結(jié)腸機(jī)會(huì);穿刺針與患者體表呈45°～50°夾角，經(jīng)后腎盞穿刺進(jìn)入腎盂，如果取患側(cè)墊高30°俯斜位，則后腎盞與X線檢查臺(tái)約呈80°夾角，此時(shí)穿刺針幾乎與臺(tái)面垂直，不利于結(jié)石沖出［13］。因此，患者長(zhǎng)時(shí)間俯臥位，容易出現(xiàn)下列并發(fā)癥:①長(zhǎng)時(shí)間俯臥時(shí)前額、髂骨受壓而造成局部壞死［14］;②長(zhǎng)時(shí)間俯臥時(shí)眼部受壓，導(dǎo)致視網(wǎng)膜受壓失明［15］;③俯臥位時(shí)患者胸腹受壓，影響呼吸和循環(huán)，患者長(zhǎng)時(shí)間難以耐受，出現(xiàn)循環(huán)及呼吸困難［16］;④肌肉扭傷、神經(jīng)損傷、壓瘡等不良事件發(fā)生。因此，對(duì)于一些高危患者，俯臥位并不是很好的選擇，可考慮選擇其他體位。

3 側(cè)臥位

側(cè)臥位臨床上應(yīng)用相對(duì)較少，主要用于不能采用俯臥位進(jìn)行PCNL的患者，如肺功能障礙、脊柱后凸、病態(tài)肥胖及年老體弱者。

3.1 側(cè)臥位擺置方法 患者身體轉(zhuǎn)成90度角側(cè)臥，患側(cè)朝上，雙上肢分別放在擱手板的上下層，并處于功能位。抬高腰橋，使凹陷的腎區(qū)逐漸趨于平坦;將背板及下肢適當(dāng)放低，以擴(kuò)大下位肋骨與髂嵴間距離，便于暴露。健側(cè)下肢屈曲，患側(cè)下肢伸直，兩膝之間墊以軟枕，用骨盆固定架固定好骨盆，以免患者滑動(dòng)和墜床。

3.2 用側(cè)臥位進(jìn)行PCNL的優(yōu)缺點(diǎn) 側(cè)臥位進(jìn)行PCNL手術(shù)的優(yōu)點(diǎn):①側(cè)臥位擺放容易，患者面部和胸、腹部受壓的風(fēng)險(xiǎn)較低，患者對(duì)側(cè)體位依從性比較高，特別是高齡合并心肺疾病的患者較易適應(yīng);②此體位最大的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)腎盂位于最低位，擊碎的結(jié)石常集中在腎盂，有利于穿刺點(diǎn)的選擇;③呼吸比較容易觀察，一般不需要全麻，基層醫(yī)院容易開展和推廣，且費(fèi)用也更經(jīng)濟(jì)，減少患者的負(fù)擔(dān)。張安學(xué)等［17］采用側(cè)臥位行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石73例，取得了滿意的療效。高新等［3］報(bào)道應(yīng)用側(cè)臥位在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，也獲得了成功及較好的療效。此體位的不足之處，是由于操作通道與水平面夾角較大，術(shù)中結(jié)石不易沖出，同時(shí)也存在患者體位不舒適感。

4 仰臥位

仰臥位是根據(jù)在俯臥位進(jìn)行PCNL時(shí)，一些患者無(wú)法耐受手術(shù)而逐漸發(fā)展起來(lái)的一種新的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)體位。

4.1 仰臥位的擺置方法 患者取平臥，患側(cè)必須靠近手術(shù)床沿，用自制水袋抬高30度角(根據(jù)體型和病情選擇不同規(guī)格水袋)。同側(cè)的手臂可懸掛在頸部上方的麻醉架上，要固定好以避免患者活動(dòng)，并防止?fàn)坷^(guò)度而損傷臂叢神經(jīng)。

4.2 采用仰臥位進(jìn)行PCNL的優(yōu)缺點(diǎn) 仰臥位進(jìn)行PCNL的優(yōu)點(diǎn):①體位舒適，術(shù)前無(wú)需特殊練習(xí);②仰臥位時(shí)，PCNL通道與水平面夾角小，術(shù)中碎石易沖出;③醫(yī)生操作方便，可同時(shí)經(jīng)尿道及經(jīng)皮腎通道雙向操作，無(wú)需更換體位;④減少工作人員的工作量，縮短手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間，提高了手術(shù)效率;⑤仰臥位患側(cè)腰部墊高30度角，結(jié)腸向前內(nèi)側(cè)移位，大大減少了結(jié)腸損傷的可能性，仰臥位對(duì)呼吸系統(tǒng)和血液循環(huán)系統(tǒng)不會(huì)造成明顯影響。心肺功能較差者亦可進(jìn)行此類手術(shù)?；颊吣槻砍?，便于麻醉師的觀察和發(fā)生意外時(shí)的及時(shí)搶救。

不過(guò)，采用仰臥位進(jìn)行PCNL也有它的缺陷:仰臥位使術(shù)野暴露受限制，穿刺時(shí)腎臟較易被穿刺針及筋膜擴(kuò)張器推動(dòng)向前內(nèi)上方移位，導(dǎo)致建立的通道較深，不容易使重度積水的腎盞擴(kuò)張而導(dǎo)致尋找困難［3］。碎石取石時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生殘石的概率較大。同時(shí)穿刺時(shí)不容易避開腎血管的密集部位，易致腎血管損傷，術(shù)中出血量增多，也可能會(huì)增加結(jié)腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

5 斜仰臥位

斜仰臥位是隨著患者對(duì)手術(shù)舒適性要求的提高，克服仰臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的缺陷而發(fā)展起來(lái)的，斜仰臥位在治療腎結(jié)石上有其一定的優(yōu)勢(shì)。

5.1 斜仰臥位的擺置方法 墊高患者肩部和臀部，使身體略向?qū)?cè)傾斜30～45度角，并做好對(duì)側(cè)身體的保護(hù)，防止患者墜床。黃健等［18］報(bào)道，患者先平躺在自制的體位架上，手術(shù)時(shí)托起可活動(dòng)的墊板，使患者保持45度角斜臥體位，在墊板的一側(cè)中部有一40 cm×20 cm的缺口，此缺口正好對(duì)著患者腰部，可供手術(shù)穿刺用。

5.2 斜仰臥位的優(yōu)缺點(diǎn) 斜仰臥位下施行PCNL，高血壓、冠心病及不同程度的通氣功能障礙患者術(shù)中呼吸比較通暢，無(wú)呼吸困難發(fā)生，提高了患者耐受手術(shù)的能力，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［19］。另外，斜仰臥位擺放相對(duì)比俯臥位要簡(jiǎn)單，患者面部和胸腹部沒有直接受壓的風(fēng)險(xiǎn)，舒適性較俯臥位有所增加，而且便于麻醉監(jiān)護(hù)，未見呼吸不暢等胸部受壓的并發(fā)癥。造瘺通道較仰臥位、俯臥位更符合手術(shù)需要，利于術(shù)中快速碎石和取石。有報(bào)道說(shuō)斜仰臥位腎臟前移不明顯，而結(jié)腸相對(duì)前移，減少了結(jié)腸損傷的機(jī)會(huì)。但仍有尿漏、腎周圍血腫、繼發(fā)性出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

陳彤等［20］采用斜仰臥位PCNL治療32例復(fù)雜性腎結(jié)石，平均手術(shù)時(shí)間為(103±18)min;9例患者因術(shù)中或術(shù)后大出血需輸血治療，輸血率28.1%，無(wú)腸道或胸膜損傷并發(fā)癥發(fā)生。黃健等［19］采用患者斜臥位45度角體位下腰部向患側(cè)拱出施行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，手術(shù)療效顯著。文獻(xiàn)報(bào)道，斜仰臥位和俯臥位PCNL結(jié)腸損傷發(fā)生率分別為0%和0.3% ～0.8%［21，22］。因此，采用斜仰臥位較傳統(tǒng)的俯臥位更為安全［22］。

綜上所述，以上各種體位經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐和驗(yàn)證，均能夠滿足經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)需要。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石具有創(chuàng)傷小、安全高效和恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，可以使具有適應(yīng)證的患者避免開放手術(shù)，而術(shù)中正確適宜的體位選擇和擺置能夠更好地輔助手術(shù)的完成和提高手術(shù)質(zhì)量，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的合理治療方案，對(duì)患者術(shù)中體位擺放，充分的術(shù)前鍛煉，護(hù)理措施的干預(yù)，是手術(shù)成功的關(guān)鍵和重要保證。

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