脛骨平臺骨折的手術治療進展

覃盛明

(廣西貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院外2科，貴港市 537121)

脛骨平臺骨折約占所有骨折的1%，外側平臺骨折占55%～70%，內側平臺骨折占10%～23%，內外側平臺同時骨折10%～30%［1］。脛骨平臺骨折在臨床中是一種常見的骨折，為膝關節(jié)內骨折，目前多傾向于手術治療。本文就脛骨平臺骨折的手術治療作一綜述。

1 脛骨平臺骨折概述

脛骨平臺骨折是一種比較常見的關節(jié)內骨折，治療不當常遺留骨折不愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及膝關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥［2］。骨折整復不良，關節(jié)面不平整，以及內外翻畸形導致負重軸線的改變，不僅可造成創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的發(fā)生，也常造成后期膝關節(jié)不穩(wěn)定。關節(jié)穩(wěn)定性愈差，后期發(fā)生骨關節(jié)炎愈迅速也更嚴重。脛骨平臺骨折對膝關節(jié)功能和結構有很大的損傷，僅用石膏制動如2～3周，可造成不可接受的膝關節(jié)僵硬，對物理康復治療療效也不滿意［3］。故有學者［4］認為隨著外科技術及內固定材料的發(fā)展，積極的手術是治療脛骨平臺骨折的首選方法。治療的目的及原則包括:使塌陷及劈裂的骨折片復位，恢復膝關節(jié)面的平整，糾正膝外或內翻畸形，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，早活動關節(jié)，可預防或減少粘連發(fā)生［5］。脛骨平臺骨折關節(jié)面的解剖復位、堅強的內固定和骨折復位后的塌陷缺損處植骨重建被認為是脛骨平臺骨折復位滿意的三要素。顯然各種非手術治療較難以同時滿足三要素，尤其 SchatzkerⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型。因而，手術復位內固定、植骨是治療的主要手段，尤其適用于有骨質疏松傾向患者。

2 手術治療

2.1 內固定材料的選擇 隨著外科技術和內固定材料的發(fā)展，脛骨平臺骨折的手術治療在國內外已廣泛開展，但骨折固定仍沒有統(tǒng)一標準，內固定觀念已從早期單純強調堅強內固定到現(xiàn)在的生物學內固定觀念，提倡在保持骨生命力的前提下，應用內固定降低骨折部位的活動性，而不必要絕對消除活動性。內固定材料從既往單純的拉力螺釘、支撐鋼板、雙鋼板、解剖鋼板發(fā)展到鎖定鋼板，以及當前的AO、BO微創(chuàng)內固定系統(tǒng)等，雖然解剖復位、植骨、T型或L型鋼板、雙鋼板內固定基本滿足了脛骨平臺骨折復位滿意的三要素，但手術創(chuàng)傷大，鋼板下易發(fā)生骨缺血、壞死誘發(fā)骨質疏松。傳統(tǒng)手術方法廣泛暴露，雙側堅強鋼板固定，但因術后感染及皮膚壞死的發(fā)生率較高而被淘汰［6］。隨著內固定觀念的改變，微創(chuàng)技術的發(fā)展，鎖定鋼板和AO、BO微創(chuàng)內固定系統(tǒng)應運而生。有生物力學研究顯示，在整體結構強度及內側似移位程度上，鎖定鋼板技術與雙鋼板技術相比無明顯差異。鎖定鋼板固定技術，能“給鋼板上鎖”，具有普通鋼板和內支架兩種功能［7］。由于骨質疏松內植物對骨的把持力明顯減小，普通鋼板和螺釘?shù)墓潭ǔＲ资?，而鎖定鋼板的固定具有獨特的優(yōu)越性，它類同于外固定架，可視為可植入的外固定架，具有較好的成角穩(wěn)定性和整體固定效果［8］。因而，T、L型支持鋼板及髁解剖鋼板等在臨床使用上漸被鎖定鋼板所代替。鎖定接骨板鎖定釘取出困難的報道已很多，是鎖定鋼板特有的問題［9］。微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(LISS鋼板)的臨床經驗顯示，即使對于復雜的脛骨平臺骨折，其也有非常好的療效。接骨板經皮插入，干骺端亦不需要植骨，通過其自攻自鎖螺釘與接骨板組成穩(wěn)定的把持力，為關節(jié)的早期功能鍛煉提供了保障，也為脛骨平臺骨折的治療提供了新的選擇方法［10］。AO微創(chuàng)內固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system，LISS)為脛骨近端骨折的治療提供了良好選擇，是基于微創(chuàng)外科的原則，吸取交鎖髓內釘技術與生物學接骨技術優(yōu)點而發(fā)展起來的新型內固定系統(tǒng)，通過小切口以“內置的外固定支架”橋接骨折區(qū)［11～13］。LISS鋼板的形狀設計與股骨遠端和脛骨近端解剖輪廓一致，手術中無需預彎、塑形，應用方便，節(jié)省手術時間，適合于脛骨近端各種類型骨折的固定，即使骨質疏松，近膝關節(jié)鋼板螺釘也不會松動，脛骨平臺亦未發(fā)生塌陷，其良好療效已經得到臨床應用的證實［14～16］。盡管在治療復雜的膝關節(jié)周圍骨折時，LISS為我們提供了一種有效的方法，但是在使用過程中仍然出現(xiàn)一些與內置物自身設計和手術操作有關的并發(fā)癥，如骨折對位不良、復位丟失、皮膚軟組織刺激、醫(yī)源性神經損傷和鋼板螺釘“冷焊接現(xiàn)象(cold-welding)”［17］，對骨折明顯移位常需要術前先牽引復位等術前準備。LISS充分體現(xiàn)了BO理論，具有創(chuàng)傷小、固定可靠、臨床效果良好等優(yōu)點，但同時也存在手術操作復雜、價格昂貴等缺點。另外，LISS鋼板要求操作者技術熟練和了解其特性，并且目前昂貴的價格是制約LISS鋼板廣泛使用的重要因素［18］。為預防和減少并發(fā)癥，目前推崇微創(chuàng)技術，如使用LISS鋼板，但對復雜骨折單側使用LISS是否能達到對側粉碎脛骨臺的穩(wěn)定，仍需要研究。閉合復位外固定架療法存在以下缺點:復位不滿意、療程長、術后關節(jié)僵硬;針道感染、松動以致固定失敗，可能出現(xiàn)骨折不愈合以及畸形愈合，長期安裝外固定支架可能給生活工作帶來諸多不便，故不是首選治療方法，但伴有嚴重軟組織損傷和治療較晚的開放性骨折仍是應用外固定支架的最好指征。

2.2 手術入路 手術入路隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展而改進，從傳統(tǒng)廣泛暴露到當前微創(chuàng)切口，內固定從開放置入到經皮小切口插入。復雜脛骨平臺骨折的手術入路的選擇一直存在爭議，但如何做到既能滿足暴露復位要求，又能兼顧避免過多破壞局部血供造成皮膚壞死和切口感染，影響骨折愈合，即微創(chuàng)手術入路是臨床骨科醫(yī)生努力的方向。李艷超等［19］回顧性研究復雜脛骨平臺伴后髁骨折前正中切口聯(lián)合后路小切口39肢，前正中切口聯(lián)合后路微小切口42肢(其中男1例和女1例為雙側復雜脛骨平臺伴后髁骨折)，結果兩組在膝關節(jié)功能康復方面無明顯差異，而后路微小切口有更小的皮膚壞死和切口感染率。李成等［20］應用后外或后內入路手術治療脛骨平臺后柱骨折10例，隨訪24～40周(平均33.5周)，10例全部痊愈，平均X線愈合時間16周，術后 24周美國外科特種醫(yī)院(HSS)評分80～93分，平均84.5分，全部病例無切口感染及皮緣壞死，無螺釘松動、斷裂以及內固定失效等并發(fā)癥發(fā)生，認為該法具有手術野暴露清楚、準確解剖復位、內固定安置方便、臨床療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點。雖然聯(lián)合微創(chuàng)小切口在骨折顯露復位上有所改進，并取得較好的療效，但雙切口無疑較單切口加重軟組織損傷，AO、BO微創(chuàng)內固定系統(tǒng)的出現(xiàn)給微創(chuàng)手術切口提供了可行性，經皮小切口插入鋼板固定成為可能。李杰峰等［21］應用微創(chuàng)內固定系統(tǒng)接骨板治療脛骨平臺骨折19例，經皮小切口插入鋼板，軟組織損傷小，不需剝離骨膜，全部病例均獲隨訪，時間為4～30個月，平均15個月，膝關節(jié)功能按Merchan評分標準優(yōu)良率達84%?？聦氁愕龋?2］采用膝前外側小切口入路、單一的微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(LISS)內固定治療27例高能量脛骨平臺骨折，所有病例均獲隨訪，時間9～18個月(平均14.1個月)，全組病例無感染，無延遲愈合及骨不連、斷釘、斷鋼板等并發(fā)癥發(fā)生，臨床骨愈合時間平均12.7周。術后1年膝關節(jié)HSS評分平均82.1分(68～95分)，認為對高能量脛骨平臺骨折采用微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)治療安全、有效，可以獲得良好的關節(jié)功能。

2.3 手術療效 以上資料顯示聯(lián)合微創(chuàng)小切口復位內固定與微創(chuàng)切口結合微創(chuàng)內固定系統(tǒng)接骨板治療脛骨平臺骨折的療效優(yōu)良率均達84%以上。但在脛骨近端應用中，尤其是對于復雜的平臺骨折，如合并干骺端骨折和嚴重軟組織損傷的骨折，更適于選擇LISS系統(tǒng)固定，其以最少的創(chuàng)傷提供了更穩(wěn)妥的固定和微創(chuàng)技術。

2.4 關節(jié)面塌陷復位后遺留骨缺損的植骨 傳統(tǒng)的方法多是取自體髂骨移植，但自體骨來源有限，手術取骨還給患者增加額外創(chuàng)傷和痛苦，延長手術時間，增加失血量及易發(fā)生殘留供骨區(qū)并發(fā)癥等［23］。注射型人工骨的出現(xiàn)給骨缺損的處理提供了新的選擇。近年來，硫酸鈣已廣泛應用于良性腫瘤和骨創(chuàng)傷形成的骨缺損的填充治療，并且取得了良好效果［24，25］。郭銳等［26］應用注射型人工骨結合支持鋼板手術重建塌陷型 SchatzkerⅡ型及Ⅲ型脛骨平臺骨折21例，全部病例獲得隨訪，優(yōu)良率達90.5%。認為應用注射型人工骨結合支持鋼板手術重建塌陷型SchatzkerⅡ型、Ⅲ型脛骨平臺骨折能有效避免復位后的再丟失，改善遠期療效，微創(chuàng)可注射型硫酸鈣(calcium phosphate cement，CPC)人工骨作為骨移植替代材料，具有良好的臨床應用前景。葛廣勇等［27］在骨折解剖或接近解剖復位支撐內固定前提下應用注射型磷酸鈣填塞植骨治療塌陷型脛骨平臺骨折20例，其中SchatzkerⅡ型17例、Ⅲ型3例，全部患者均獲得6個月～2年(平均1.6年)的X光片和功能隨訪，骨折在6～12周后均獲骨性愈合;CPC術后1年無明顯吸收，術后1.5年有部分吸收，但CPC與周圍骨組織接觸良好，無骨溶解、外型模糊，根據(jù)Merchant標準評定，優(yōu)良率達90%。認為注射型磷酸鈣是目前較為理想的骨移植替代材料，具有良好的臨床應用前景。使用注射型人工骨可以減少自體創(chuàng)傷，操作簡便，植骨充分，利用脛骨平臺骨折復位后穩(wěn)定性的維持，可以早期恢復功能［28］。但是以上報告僅限SchatzkerⅡ型及Ⅲ型，應用于Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型的文獻報告較少。所使用的注射型人工骨存在吸收緩慢、且滲入關節(jié)腔內易引起各種并發(fā)癥的缺點。理想的骨移植替代物應該具備的條件:良好的生物相容性;局部形成微酸性生物環(huán)境;利于血管和成骨細胞長入;完全生物降解周期約8周;兼具骨生成性、骨傳導性和骨誘導性［26］。

2.5 半月板、韌帶損傷的修復及關節(jié)鏡的應用 術中正確處理合并的韌帶、半月板損傷，盡量使骨折達到良好復位，尤其是內側平臺的復位和支撐固定，是預防創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的關鍵［29］。周振宇等［30］認為切除半月板會加重平臺軟骨的退變。術中發(fā)現(xiàn)半月板損傷應盡可能修復、保留。近年來逐漸興起應用關節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折，有研究表明關節(jié)鏡可用在SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折的治療。范寧等［31］在關節(jié)鏡監(jiān)視下配合C-臂透視下行小切口骨折復位，螺釘、鋼板內固定，術中不切開關節(jié)囊，在鏡下同時處理關節(jié)內合并損傷的脛骨平臺骨折患者28例，術后隨訪6～18個月，平均10.6個月，所有骨折均在3～5個月內愈合，無感染和嚴重關節(jié)炎等并發(fā)癥，按相關標準評定效果，優(yōu)良率達89.28%。郝興哲［32］報告關節(jié)鏡輔助下脛骨平臺骨折治療42例，合并半月板損傷12例，合并交叉韌帶損傷3例。術后隨訪1～3年，膝關節(jié)HSS臨床功能評分優(yōu)良率95.2%，認為關節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折具有創(chuàng)傷小、復位好、恢復快等優(yōu)點，符合目前微創(chuàng)要求，但不是所有病人均適合該手術方式。顯然開放性骨折不適合應用關節(jié)鏡，但總體而言關節(jié)鏡的輔助應用于處理合并韌帶、半月板損傷及復雜脛骨平臺骨折的整體復位有著廣闊的前景。

脛骨平臺骨折治療方法較多，但各種手術方式均有優(yōu)缺點。非手術治療適用于無移位SchatzkerⅠ型，但早期關節(jié)功能鍛煉受限制;注射型人工骨有滲入關節(jié)腔內引起各種并發(fā)癥的缺點，理想的骨移植替代物是未來亟待解決的課題;關節(jié)鏡的輔助應用創(chuàng)傷小、復位好、恢復快;鎖定鋼板及LISS板適用于所有Schatzker分型，具有創(chuàng)傷小、固定可靠、骨折愈合快、功能恢復好等優(yōu)點，符合生物學內固定理念。未來關節(jié)鏡的輔助應用結合生物學內固定如鎖定鋼板及LISS板等是脛骨平臺骨折內固定治療的發(fā)展趨勢。

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