張聰林 屈小鵬 劉志斌 葉 軍

(延安大學附屬醫(yī)院骨一科，陜西延安市 716000)

隨著交通道路、房產(chǎn)開發(fā)、開采業(yè)的快速發(fā)展及大量重量級機械工具的投用，交通事故、高處墜落、塌方及重量級機械工具事故等高強度創(chuàng)傷引發(fā)的髖臼骨折發(fā)生率日益增高。但在髖臼骨折中，前柱骨折比較少見，發(fā)生率為4%～5%，致使臨床上許多醫(yī)生對該類骨折的診斷概念和治療手段模糊，效果不佳。以下淺談髖臼前柱的解剖、診斷及治療策略。

1 髖臼前柱解剖及髖臼歸屬分類的簡介

髖骨是由髂骨、坐骨和恥骨三部分組成，髖臼也是由以上三部分組成。根據(jù)髖臼二柱學說，將髖臼分為前、后2個骨柱構(gòu)成，髂恥部分代表前柱，髂坐部分代表后柱。前柱的范圍包括髂骨翼的前1/3、髖臼的前1/2以及恥骨支，后柱的范圍包括坐骨大切跡后下方部分、髖臼后1/2以及坐骨支。根據(jù)髖臼前柱骨折的位置不同，暫分幾個亞型:①髂恥隆起下方骨折，骨折線位于髂恥隆起下方，僅涉及到髖臼恥骨部分;②髂恥隆起上方骨折，骨折線位于髂恥隆起上方，僅涉及到髖臼髂骨部分;③髂恥隆起處骨折，骨折線穿過髂恥隆起處，涉及到髖臼髂、恥骨兩部分;④特殊類型前柱骨折，主要用于伴有前柱以外的髖臼骨折，一般按Letourne分類，包括Ⅰ型和J型，Ⅰ型骨折不僅包括前柱骨折，而且涉及到髖臼后半部分的橫型骨折;J型指前后柱都骨折。

2 診斷常用的影像方法

X線閉孔斜位片:髂恥線斷裂，代表前柱骨折。CT二維平掃及三維重建可顯示前柱區(qū)骨折。安志剛等［1］在實驗中發(fā)現(xiàn)在X線閉孔斜位片上髂恥線未斷裂，而在CT上發(fā)現(xiàn)前柱區(qū)骨折。王鋼等［2］總結(jié)臨床髖臼骨折手術(shù)失敗的病例，指出傷后僅攝X線片而未行CT檢查者，誤、漏診率為90%;同時行X線、CT及三維重建者，誤診率為8.3%。因此有效的影像檢查能有效避免漏診。尤其是CT三維重建，提供了X線平片、閉孔斜位及CT二維平掃所不能顯示的完整、立體直觀的圖像，根據(jù)需要選擇最有效的角度成像，能顯示髖臼前柱骨折的移位方向和損傷程度，對髖臼前柱骨折作出立體的觀察，克服了以往憑普通X線片和CT平掃進行空間想象診斷髖臼前柱骨折的困難。CT三維重建對骨盆及髖臼骨折的分類準確性較X線和二維CT高，可提高手術(shù)的準確性［3，4］。

3 髖臼前柱骨折的治療方法

髖臼前柱骨折的治療方法分為手術(shù)方法和非手術(shù)方法兩大類，主要根據(jù)骨折情況、并發(fā)癥及全身情況決定。

3.1 非手術(shù)方法適應證 主要針對骨折不移位、移位＜2～3 mm、骨折端及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定者，以及伴有嚴重疾病而不能承受手術(shù)者，明顯骨質(zhì)疏松者，手術(shù)禁忌證如局部或全身感染等。保守治療僅僅是防止骨折移位進一步增加，想通過保守治療使原始骨折移位程度得到改善的想法是基本不現(xiàn)實的［5］，僅僅適用于非手術(shù)方法的適應證。

3.2 手術(shù)方法分為兩類 ①傳統(tǒng)的切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù);②正在發(fā)展的微創(chuàng)固定手術(shù)。

3.2.1 傳統(tǒng)的切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù) 手術(shù)指征:除了上述非手術(shù)指征以外的都可作為手術(shù)適應證。目前髖臼前柱骨折大多數(shù)采取經(jīng)髂腹股溝入路手術(shù)治療。該入路由Letournel倡導，術(shù)中沿切口切開腹肌、髂肌在髂嵴上的起點，將髂肌從髂骨內(nèi)板處做骨膜下剝離，顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前方和真骨盆上緣。辨別精索或圓韌帶、髂外血管、淋巴管、髂腰肌、股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)，并保護好這些組織、血管及神經(jīng)。由于解剖關(guān)系較復雜，要求手術(shù)層次分明，根據(jù)骨折塊移位方式分別在一個或幾個間隙內(nèi)操作，手術(shù)時間長，出血量多，因此一定要仔細評估患者的手術(shù)耐受程度，術(shù)前要充分糾正貧血并準備足夠的血量［6］。

3.2.2 前柱骨折螺釘微創(chuàng)固定術(shù) 適應證為有手術(shù)指征患者，并伴有骨折端移位不明顯或者移位＜2～3 mm、骨折端不穩(wěn)定或潛在進一步移位者，骨折端移位已被復位者，排除前柱進釘路線中的骨頭發(fā)育不良、偏小或者變異者。

做好術(shù)前準備，根據(jù)髖臼模塊、尸體或者影像學模擬實驗，在恥骨結(jié)節(jié)與髂恥隆起處之間選取一進釘點，在骨道內(nèi)經(jīng)過前柱骨折線確定進釘路線，確定進釘點與冠狀面、矢狀面、水平面的角度，選取合適的螺釘?shù)闹睆郊伴L度?；颊呷⊙雠P位，固定骨盆，防止移動。手術(shù)過程中，首先根據(jù)術(shù)前的數(shù)據(jù)，在離恥骨聯(lián)合面及恥骨上支的距離確定進釘點，找到相應皮膚點，按髂腹股溝入路的路線僅在該點區(qū)切開小窗口，逐層剝離暴露骨頭進釘點，其次依據(jù)術(shù)前測量與冠狀面及矢狀面形成的角度方向進針，導針在C臂X線機或計算機導航技術(shù)下進行實時監(jiān)控緩慢進入，確保不穿出骨道外頭，避免損傷周圍組織，順利通過骨折線，最后空心釘在導針引導下順利固定。

祖罡等［6］利用C臂機透視下進行微創(chuàng)手術(shù)治療，空心拉力螺釘固定可靠，術(shù)后3周下床活動，術(shù)后3個月復查示髖關(guān)節(jié)功能基本恢復正常。張偉中等［7］對該院8年來對髖臼前后柱骨折、橫斷骨折及部分前后柱粉碎性骨折采用拉力螺釘為主的內(nèi)固定治療17例，經(jīng)平均2年3個月隨訪，效果滿意，臨床療效優(yōu)良率94%。王慶賢等［8，9］對髖臼橫斷骨折的不同內(nèi)固定方式進行研究，結(jié)果亦指出弧形鋼板內(nèi)固定與拉力螺釘內(nèi)固定的生物力學穩(wěn)定性無顯著性差異。前柱經(jīng)皮螺釘固定術(shù)具有失血少、感染率低、軟組織損傷輕和機體恢復快等優(yōu)點，已經(jīng)用于治療無移位或輕度移位的髖臼骨折［10～12］。Mouh sine等［10］對21例平均年齡達81歲、骨折移位小于2 mm的髖臼骨折患者，采用透視下經(jīng)皮螺釘固定，平均隨訪3.5年，17例療效滿意，無一例出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。

4 展望

目前對于髖臼前柱骨折還沒有一套固定的治療模式，只能根據(jù)患者的病情，決定一個合理的治療方案。選擇原則是既要能充分顯露骨折，以便解剖復位、堅強內(nèi)固定，又要避免損傷神經(jīng)、血管，盡可能少地剝離附著于骨盆的肌肉。要求操作時間短、失血少，避免或減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥［13］。在經(jīng)皮螺釘微創(chuàng)固定術(shù)及傳統(tǒng)的切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)都可行的話，微創(chuàng)固定術(shù)具有更大的優(yōu)勢:手術(shù)并發(fā)癥較傳統(tǒng)切開術(shù)明顯減少，甚至沒有;手術(shù)時間及出血量減小，對患者的手術(shù)耐受程度要求減低，增加手術(shù)指數(shù)。經(jīng)皮小切口手術(shù)可以把軟組織損傷降到最低程度，軟組織損傷輕，術(shù)后瘢痕小，減少了患者的痛苦;手術(shù)不打開關(guān)節(jié)囊腔對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞少，感染機會小，有利于關(guān)節(jié)功能恢復［14，15］。雖然微創(chuàng)固定術(shù)還存在一些不足，比如針對移位明顯、外在復位困難患者，計算機導航系統(tǒng)尚不完善，X線輻射，技術(shù)操作不成熟等問題。

隨著科技快速發(fā)展，復位工具的不斷改進，計算機導航系統(tǒng)的完善，X線劑量減小、防護裝備更加完美，甚至被其他無輻射技術(shù)代替及醫(yī)生對其技術(shù)操作的熟練，可降低患者的損傷，減少患者恢復的時間，提高生活質(zhì)量，減少開支，在臨床實踐中有著廣泛的應用前景。

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