黃少瑜，魏榕清

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

近十幾年來，我國醫(yī)療領域無論是在實踐中，還是在理論上，都對公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的模式進行積極的探索。2009年3月份出臺的《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出“積極推進公立醫(yī)院改革試點，重點改革公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)督機制，積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”。政府高度重視并重申強調(diào)建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)問題，再次在業(yè)內(nèi)掀起了公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)問題的大討論。

1 對公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的認識

法人治理結(jié)構(gòu)又稱公司治理（Corporate Governance)，是現(xiàn)代企業(yè)制度中最重要的組織架構(gòu)，它主要反映和體現(xiàn)公司的運行機制和經(jīng)營效率。公司作為法人，也就是作為由法律賦予了人格的團體人、實體人，需要有相適應的組織體制和管理機構(gòu)，使之具有決策能力、管理能力、行使權(quán)利、承擔責任。法人治理結(jié)構(gòu)使公司法人能有效地活動起來，因而很重要，是公司制度的核心[1]。

狹義的法人治理主要是指公司內(nèi)部股東、董事、監(jiān)事及經(jīng)理層之間的關(guān)系，是所有者對經(jīng)營者的一種監(jiān)督與制衡機制，即以契約的形式來安排和合理配置所有者與經(jīng)營者之間的權(quán)利與責任關(guān)系，以保證所有者利益的最大化，防止經(jīng)營者對所有者利益的背離。隨著現(xiàn)代市場經(jīng)濟的發(fā)展，企業(yè)的目標并不只是追求股東利益的最大化，而是包含了公共利益在內(nèi)的多種利益集合。企業(yè)是由企業(yè)所有者、經(jīng)營者、債權(quán)人、職工、消費者、社會公眾、供應商等組成的系列契約關(guān)系的總和，契約所涉及的各方稱為利益相關(guān)者，企業(yè)的效率就是建立在這些利益相關(guān)者基礎之上。因此，法人治理有了更廣泛的的內(nèi)涵，即通過一套包括正式與非正式的、內(nèi)部與外部的制度或機制來協(xié)調(diào)公司利益相關(guān)者之間的權(quán)利平衡[2]。

公司法人治理結(jié)構(gòu)的四個組成部分，強調(diào)的是分工負責、職責明確、協(xié)調(diào)運作、高效運轉(zhuǎn)、相互監(jiān)督、有效制衡。

公立醫(yī)院的法人治理是指為了實現(xiàn)公立醫(yī)院出資者的目的，平衡所有者、經(jīng)營者以及其他利益相關(guān)者的若干制度安排[2]。很明顯，公立醫(yī)院的法人治理，是一種廣義上的法人治理結(jié)構(gòu)，作為本次醫(yī)改對象的公立醫(yī)院，方案中再三強調(diào)其公益性，其重點是利益相關(guān)方，而不僅限于所有者一方。在這若干制度安排中，政府的定位及其角色、公立醫(yī)院的定位及其角色以及作為院長的醫(yī)院管理者代表的定位及其角色是法人治理結(jié)構(gòu)的核心，也是研究的重點。

2 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀和存在問題

建國以來，我國公立醫(yī)院的治理模式經(jīng)歷了從“黨委負責制”到“黨委領導下的院長負責制”，再到“院長負責制”的階段，但始終沒有完全脫離傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟時代遺留下來的烙印，如對職工的管理還保留了“干部”和“工人”的身份，后勤部門還命名“總務科或處”，部門負責人熱衷于“處長”或“科長”的稱謂，以及“廳級”或“處級”院長的行政級別情結(jié)等。這些印記帶給公立醫(yī)院的管理自然就離不開行政化，即醫(yī)院治理行為行政化，醫(yī)療資源分配行政化，經(jīng)營管理目標行政化，經(jīng)營者人事任命行政化，管理人員職務稱呼行政化。我國目前的行政管理機制，使公立醫(yī)院置身于這樣一種行政管理環(huán)境下，政府及各職能部門也在利用行政手段直接或間接的插手干預醫(yī)院的經(jīng)營管理。在這種治理模式下，業(yè)界普遍認為公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的一些問題和缺陷主要有如下方面：

2.1 政府管理職能模糊

政府作為出資者與醫(yī)院經(jīng)營者的權(quán)力邊界模糊不清，政府對醫(yī)院的干預或控制隨意性大，不是一管就死，就是一放就亂，作為出資人的角色規(guī)范化監(jiān)督不到位，而作為行政職能部門的管理者卻通常越位，不該管的管得太多、管得太泛，制約了公立醫(yī)院獨立自主經(jīng)營和健康發(fā)展。

2.2 公立醫(yī)院的所有者代表模糊

公立醫(yī)院的資產(chǎn)所有權(quán)是國有，這一點是非常明確的，但誰代表國家行使所有權(quán)就含糊不清。所有者職能分散，缺乏完整的出資人代表，出資人制度缺位，公立醫(yī)院所有權(quán)的權(quán)能分散在衛(wèi)生部門、財政部門、編辦、國資委，甚至部分高校和部分大型國有企業(yè)也成為公立醫(yī)院的權(quán)能代表。真正代表公立醫(yī)院出資者的往往還是醫(yī)院“內(nèi)部人”，并不是真正意義上的股東，輕視國有資產(chǎn)的配制、使用效率和成本核算，浪費嚴重，同時他們還擔當多種角色，代表多種利益，以至于無法客觀、全面地行使權(quán)力，辦醫(yī)主體出資人角色不清，監(jiān)督更無從談起[3]。

2.3 醫(yī)院經(jīng)營管理效率低下

在行政化的大管理環(huán)境下，衛(wèi)生資源配置既不合理又不均衡，資源的使用和利用效率低下，資源浪費嚴重，成本費用高，提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量與投入的醫(yī)療資源不成比例，群眾不滿意，“看病難和看病貴”問題突出。

2.4 公立醫(yī)院的公益性缺失

公立醫(yī)院擁有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，吸引了廣大患者前來就診，壟斷了龐大的醫(yī)療市場，強有力的壟斷地位制約其自覺承擔公益性的社會責任，公立醫(yī)院的社會公益性缺失，老百姓抱怨頗多。

2.5 公立醫(yī)院經(jīng)營管理目標不明確

政府舉辦公立醫(yī)院的目標與醫(yī)院管理者（院長）的經(jīng)營管理目標不太一致，前者要求公立醫(yī)院滿足人民群眾的醫(yī)療保健需求，保證人民群眾的身體健康，而后者更在乎擴大地盤，使醫(yī)院做大做強，搶占醫(yī)療市場。同時，委派者對公立醫(yī)院管理者的任期績效考核的導向和局限性，導致公立醫(yī)院管理者所追求的目標與政府舉辦醫(yī)院的目標方向相背離。

3 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的若干問題思考

一直以來，眾多學者對公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的討論非常多，爭議也比較大，主要表現(xiàn)在對我國醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)制度改革后的醫(yī)院行政歸屬、配置權(quán)力、與衛(wèi)生行政部門的協(xié)調(diào)等問題的太多關(guān)注，而對治理結(jié)構(gòu)制度下的各方職責、管理手段、目標效果等思考甚少[4]。筆者認為，無論采取何種形式，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的主要內(nèi)容在于理順關(guān)系，分清責任，協(xié)調(diào)配合，相互監(jiān)督。其改革的核心目標在于提高醫(yī)院的管理效率，合理配置資源和提高資源使用率，以期達到預期效果，關(guān)鍵在于政府、醫(yī)院及院長三方主體的角色定位：

3.1 政府方面的問題思考

3.1.1 政府作為出資人角色的定位

所謂公立醫(yī)院，就是因為醫(yī)院的資產(chǎn)所有權(quán)是國有的，政府作為擁有國有資產(chǎn)的代理人，就應該明確由一個部門代表國家行使出資人的權(quán)利?？梢詤⒄諊衅髽I(yè)的管理模式指定國有資產(chǎn)管理部門（如國資委），國資委代表國家對公立醫(yī)院國有資產(chǎn)的安全、增值和保值實施監(jiān)督管理，處置國有資產(chǎn)的剩余收益，制定考核標準和考核實施細則并負責實施。

3.1.2 政府各職能部門的角色定位

政府作為出資人的角色明確后，在其他方面的管理應當由相應的各個職能部門在其職責范圍負責組織落實，如組織人事部門重點抓對院長的資格審查、任命和任期考核，對其他人員的管理就不要過多的干預；衛(wèi)生行政部門重點在業(yè)務上的指導和監(jiān)督，同時保證公共衛(wèi)生的安全；物價部門重點監(jiān)控依法依規(guī)進行醫(yī)療收費；財政部門保證國家衛(wèi)生經(jīng)費公平合理投入，高效配置衛(wèi)生資源；計劃和規(guī)劃部門根據(jù)國民需求合理規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的配置等。所有這些政府部門，應該明確自身的角色定位，在各自職責范圍內(nèi)履行職責，既要保證管理到位，又要預防越位和缺位。

3.2 醫(yī)院方面的問題思考

3.2.1 作為獨立法人如何實現(xiàn)獨立自主經(jīng)營

既然是法人就應該是獨立自主經(jīng)營，這里除了政府在制度上不應該過多的干預以外，公立醫(yī)院應該重點思考如何根據(jù)醫(yī)療市場的需求做好醫(yī)院的經(jīng)營管理，提高管理效率，增收節(jié)支，預防浪費，提高效益。但對于公立醫(yī)院的擴張和設立分支機構(gòu)等問題，這既需要政府區(qū)域衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)劃，又需要有資格、有條件、有能力的公立醫(yī)院主動積極的參與，與完全的獨立自主經(jīng)營是不同的。

3.2.2 作為法人治理結(jié)構(gòu)的公立醫(yī)院如何協(xié)調(diào)各方利益

大家普遍認可的是設立類似于董事會、委員會或理事會形式的議事機構(gòu)，該機構(gòu)不應該只做反映和代表投資者利益，而應該反映和體現(xiàn)社會公眾利益，一般應有政府、醫(yī)院、社會、社區(qū)代表等人員構(gòu)成，保證符合公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的改革目標方向。在這樣的法人治理結(jié)構(gòu)下，政府將公立醫(yī)院的管理權(quán)讓渡給決策層，決策層在保留了重大決策和監(jiān)督的前提下，再逐步讓渡給醫(yī)院管理者，使醫(yī)院的規(guī)模資產(chǎn)聚合、資產(chǎn)效益提高成為可能；同時完成了公立醫(yī)院管理上的政府、決策層、管理者的逐級監(jiān)督和激勵約束，使公立醫(yī)院管理的責、權(quán)、利真正到位和發(fā)揮最大效益[4]。

3.2.3 作為公立醫(yī)院如何實現(xiàn)其公益性

本輪醫(yī)改，公立醫(yī)院的公益性在各種文件上都是重點強調(diào)的問題，即公立醫(yī)院無論如何改，怎么改，采取哪種治理結(jié)構(gòu)，都不能改變其公益性，作為公立醫(yī)院自己，更應該清醒、客觀的認識到這一點，在保證公益性的前提下才能保證公立醫(yī)院改革的成功，才能符合國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標方向。

3.3 院長（經(jīng)理層）方面的問題思考

3.3.1 身份及職業(yè)要求

院長（經(jīng)理層）的行為直接影響公立醫(yī)院的經(jīng)營管理，影響管理的效果，而院長的身份和職業(yè)要求又影響院長們的行為。我國醫(yī)療機構(gòu)管理行政化和國人對行政級別的獨有情結(jié)，導致院長們的“官本位”思想較重，甚至是根深蒂固。院長們是否能夠摒棄這些思想，關(guān)鍵看對其身份的認定和職業(yè)的要求。新醫(yī)改對院長提出了職業(yè)化的要求，反映院長的職業(yè)化程度主要看院長們對其行政職務的關(guān)心程度，當院長們不再關(guān)心其行政職務時，其職業(yè)化程度就高，其所管理醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)就是成功的。醫(yī)院管理者不再是干部，而是職業(yè)管理者，自然不會操心其行政級別，而是會真正關(guān)心其所管理的機構(gòu)在市場競爭中的地位[5]。

3.3.2 任期績效考核機制

一切考核指標都是行為的指向燈，院長任期內(nèi)的考核機制和考核指標對院長（經(jīng)理層）的行為具有決定性的影響作用，在完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的同時，首先要完善對院長（經(jīng)理層）的考核機制，建立一套科學、合理、客觀、全面符合醫(yī)改目標方向的院長（經(jīng)理層）任期績效考核機制，對建立和推進公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)具有積極的意義。

[1]百 度. 法人治理結(jié)構(gòu)[EB/OL]. http://baike.baidu.com/view/102697.htm#sub102697，[2010-11-20].

[2]王 霞,鄭雪倩.公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀綜述[J].中國醫(yī)院,2007,11(5):2-4.

[3]葉 露,胡善聯(lián).公立醫(yī)院出資人制度及其治理結(jié)構(gòu)[J].中國衛(wèi)生資源,2005,8(3):105-107.

[4]高解春.公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)不必拘泥形式[J].中國衛(wèi)生,2010,12(10):24-25.

[5]左希洋,張 亮.發(fā)達國家現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2008,27(10):77-80.