田錦林 李云松 王 偉 杜亞輝 郭躍輝 李春雷

中國人民解放軍第252醫(yī)院介入血管外科，河北 保定 071000

1 病例資料

患者男，70歲。主因左小腿足三里穴位注射后出現(xiàn)左小腿疼痛5天入院。5天前因腰背部疼痛不適，患者自己懷疑是風濕類疾病，在沒有醫(yī)務(wù)人員指導的情況下自行左足三里穴位注射。既往患者曾多次自行穴位注射，自述注射后癥狀緩解，未發(fā)生不良反應(yīng)。此次注射用強的松龍注射液（5ml：125mg，浙江仙琚制藥股份有限公司）,一次性5ml注射器，推注前未進行提插、捻轉(zhuǎn)等手法，未回抽確定是否有回血，注射完后，立即出現(xiàn)左小腿腫脹，疼痛不適，繼而出現(xiàn)皮膚發(fā)紺，行走困難，在當?shù)蒯t(yī)院行尿激酶溶栓治療，腫脹、發(fā)紺稍緩解，但仍有劇烈疼痛，出現(xiàn)少量咯血，遂轉(zhuǎn)入我院。

入院后查體：左下肢輕度水腫，皮溫偏高，觸痛，踝關(guān)節(jié)及足趾運動受限，尤其是背曲功能受限，左小腿脛前動脈供血區(qū)皮膚呈多發(fā)片狀發(fā)紺（圖1），左側(cè)足背動脈搏動未觸及。實驗室檢查：WBC13.35×109/ L，N78.84%，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶193 U/L,高敏C反應(yīng)蛋白79.1mg/L（正常<3mg/L）。左下肢血管彩超示：左下肢足背動脈管腔內(nèi)未見明顯血流信號顯示。雙下肢動脈CTA示：左小腿肌肉軟組織稍腫脹，左側(cè)脛骨前肌、趾長伸肌及脛骨后肌內(nèi)局部密度減低，左側(cè)深靜脈早顯，小腿軟組織內(nèi)見多發(fā)異常纖細血管，顯影淺淡（圖2）。診斷：左小腿血管畸形；左小腿動、靜脈炎；左足三里注射后不良反應(yīng)。行抗凝、抗血小板、抗生素應(yīng)用及保肝治療。左下肢疼痛緩解后出院，后隨訪1月，皮膚發(fā)紺逐漸消失，踝關(guān)節(jié)以及足趾運動功能逐漸恢復。

圖1 左小腿輕度腫脹，皮膚見多發(fā)片狀發(fā)紺，踝關(guān)節(jié)及足趾活動受限。圖2a 足三里穴位注射后8天CT增強掃描動脈期示：左側(cè)脛骨前肌、趾長伸肌及脛后肌內(nèi)密度減低區(qū)（白箭），提示存在水腫壞死。周圍見異常增多的點狀血管影。圖2b 下肢動脈CTA成像示左下肢小腿部分增多紊亂的血管（彎箭）及早顯的腘靜脈及股淺靜脈（白箭頭），提示存在動靜脈瘺。

2 討 論

足三里穴位注射，是祖國醫(yī)學的一種傳統(tǒng)治療方法，在基層仍然被廣泛采用[1]。足三里定位在小腿前外側(cè)，犢鼻穴下3寸，距脛骨前緣一橫指（中指）。犢鼻即臏骨與臏韌帶外側(cè)凹陷。穴位深面肌肉有脛骨前肌和趾長伸肌，主要血管為脛前動、靜脈。采用一次性5ml注射器自帶針頭一般不會傷及血管。該例患者左小腿存在血管畸形，在穴位深面軟組織內(nèi)存在異常增多的畸形動脈分支，同時存在動靜脈瘺，在注射時操作又不規(guī)范，推注前沒有回抽，估計刺中脛前動脈分支，大量藥液隨脛前動脈灌注區(qū)彌散，繼而進入靜脈系統(tǒng)。強的松龍誤注入血管內(nèi)后引起的不良反應(yīng)確切機制尚不清楚，也未見相關(guān)文獻報道。本例患者表現(xiàn)為血栓性動、靜脈炎的表現(xiàn)，估計可能機制為高濃度藥液造成小血管壁損害，引起血栓性小動脈炎或小靜脈炎，出現(xiàn)脛前動脈供血區(qū)皮膚發(fā)紺，該區(qū)脛骨前肌、趾長伸肌及其他肌肉亦受到累及，出現(xiàn)的水腫、滲出、甚至壞死等改變。本例患者高敏C反應(yīng)蛋白升高，CT示左側(cè)脛骨前肌、趾長伸肌及脛骨后肌內(nèi)局部低密度區(qū)，提示上述病理改變。左側(cè)足背動脈無血流通過，可能為動脈硬化閉塞，或動靜脈瘺引起。本例提示：足三里穴位注射，一般情況下是安全的，但在血管畸形患者實施時可能容易出現(xiàn)誤注入血管內(nèi)而出現(xiàn)不良反應(yīng)，造成不良后果。

1.王昕. 穴位注射配合藥物治療膽汁反流性胃炎及護理[J].罕少疾病雜志,2010, 17(5):60-61.