33例前置胎盤臨床分析

張家芬 任衛(wèi)紅

蓬安縣紅十字醫(yī)院，四川 南充 637800；雅安市人民醫(yī)院，四川 雅安 625000

前置胎盤是妊娠晚期出血的最常見的原因之一，是妊娠期的嚴重并發(fā)癥，處理不當會危及母兒生命。終止妊娠時機及方式對提高圍產(chǎn)兒生存率，降低母兒產(chǎn)后并發(fā)癥有重要影響。目前剖宮產(chǎn)是前置胎盤終止妊娠主要方式。前置胎盤分四類，其中以部分性、中央性最為嚴重?，F(xiàn)對我院2003年-2009年之間收治的33例部分性、中央性前置胎盤就病因、診治情況及母兒結局進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧我院2003年-2009年收入33例部分性、中央性前置胎盤患者，年齡為20-43歲，平均年齡33歲，35歲以上有11例；本組33例均有人工流產(chǎn)史或藥物流產(chǎn)史（1-6次），其中3次妊娠以上28例，有剖宮產(chǎn)史7例 。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例中30例妊娠晚期反復數(shù)次出現(xiàn)無痛性陰道流血；8例一次性出血超過300ml，3例一次性出血達1000ml，同時伴休克癥狀約2例。33例中有29例術前經(jīng)B超檢查診斷為部分性、中央性前置胎盤。

1.3 治療及結果 根據(jù)就診時孕周的大小、胎兒成熟情況以及陰道出血量的多少決定終止妊娠或給予期待治療。孕周在36周前、陰道流血不多、一般情況良好的孕婦給予期待療法。如就診時陰道流血多、一般情況差危及孕婦生命者無論孕周大小均立即終止妊娠。本組33例中12例采用期待療法，7例在期待治療過程中因大量陰道流血不得已終止妊娠，妊娠終止時孕周為28-35+6周，新生兒窒息6例，均轉兒科經(jīng)治療痊愈出院，另有1例為雙胎，孕周僅28周，新生兒均死亡。于孕36-40周終止妊娠的有25例，其中僅有2例發(fā)生新生兒輕度窒息。33例中并發(fā)產(chǎn)后出血（采用容積法和稱重法估計出血大于500ml者）23例；9例合并胎盤植入，其中3例因植入面積大無法剝離且出血超過2000ml行子宮切除術。?所有病例均以剖宮產(chǎn)終止妊娠，無孕產(chǎn)婦死亡。

2 討 論

2.1 前置胎盤病因 前置胎盤的原因尚不完全明了，已證實與以下因素有關：年齡、產(chǎn)次、人流史、剖宮產(chǎn)史等。有報道稱瘢痕子宮再次妊娠的前置胎盤發(fā)生率5倍于無瘢痕子宮者[1]。本組33例前置胎盤均有人流史（1-6次），有剖宮產(chǎn)史7例，由此可見多產(chǎn)、多次刮宮、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染或流產(chǎn)是前置胎盤的高危因素，上述操作可導致子宮內(nèi)膜損傷，引起胎盤血液供應不足，為了攝取足夠營養(yǎng)致胎盤面積增大并伸展到子宮下段，形成前置胎盤。胎盤面積過大、副胎盤、膜狀胎盤等胎盤異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩也是前置胎盤病因所在。當受精卵到達宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，使得受精卵繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。

2.2 終止妊娠時機 前置胎盤是引起孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，適時終止妊娠有利于降低前置胎盤對母兒的危害。在前置胎盤的處理中，對于孕周過小的孕婦需采用期待療法盡量延長孕周并促胎兒肺成熟，以提高胎兒出生后的存活率。但隨著期待治療時間的延長，再次大量出血的風險及感染機會也隨著增加，這是難以調(diào)和的矛盾。大量資料顯示，無論前置胎盤種類型如何，平均臨產(chǎn)時間為35周左右，子宮生理性收縮頻率增強，前置胎盤出血率隨之上升[2]。因此對前置胎盤應根據(jù)不同孕周在確保孕婦安全前提下采用不同的治療原則。對于出血不多，孕周小于36周，胎兒體重估計小于2300克，在保證孕婦安全前提下，采用期待療法，盡量延長孕周，以期提高圍產(chǎn)兒的存活率。期待療法主要采用以下方法：1、地塞米松10mgiv/日×2d促胎肺成熟。2、臥床休息。3、25%的硫酸鎂10-15g/日靜滴。4、必要時給予能量合劑、復方氨基酸等促胎兒生長發(fā)育治療。5、必要時輸血治療以糾正貧血6、適時終止妊娠。另外有資料顯示孕周大于36周行擇期剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)兒生存率明顯高于因陰道出血過多而急診剖宮產(chǎn)者，而孕周介于34周至36周者擇期剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)兒生存率高于急診剖宮產(chǎn)，但差異不顯著。因此并非期待療法越長越好，越接近足月，圍產(chǎn)兒預后就越好[4]。故對孕周已達36周不再采用期待療法而應適時終止妊娠，這樣可以降低孕婦的出血率及輸血率，降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生，改善圍產(chǎn)兒預后。

2.3 前置胎盤終止妊娠方式及方法 前置胎盤可引起反復出血或一次性大量出血危及母兒生命，為確保母兒安全，只有及時終止妊娠才能制止出血。終止妊娠方式有兩種方式，即剖宮產(chǎn)和陰道分娩，剖宮產(chǎn)是目前處理部分性、完全性前置胎盤的主要方法。剖宮產(chǎn)可迅速終止妊娠，達到止血目的，因為是在直視下處理能及時發(fā)現(xiàn)胎盤植入，及時給予處理。終止妊娠應盡量采取選擇性剖宮產(chǎn)方式進行，因為緊急剖宮產(chǎn)不論孕周大小對圍產(chǎn)兒病率和死亡率均有不利影響，國外報道緊急分娩組的嬰兒27.7%合并貧血，而選擇性剖宮產(chǎn)組貧血嬰兒只有2.9%[3、5]。

剖宮產(chǎn)選擇子宮切口時原則上應盡量避開胎盤，可于術前采用B型超聲定位。胎盤附著子宮后壁，選擇子宮下段橫切口；胎盤附著于側壁，選擇偏向對側的子宮下段橫切口；胎盤附著子宮前壁，則根據(jù)胎盤邊緣所在，首選避開、次選推開、最后選擇切開胎盤（胎盤開窗）后進入宮腔。據(jù)國內(nèi)研究報道采用推開胎盤后迅速破膜娩出胎兒法較直接切開胎盤娩出胎兒法術中出血量明顯減少[6]。對于有局限性血管怒張或前置胎盤著床在前次剖宮產(chǎn)切口（即兇險性前置胎盤）的孕婦伴隨胎盤植入可能性極大，此時不應急于切開子宮，應備好大量血液和液體，做好一切搶救產(chǎn)婦和新生兒的準備，再次向家屬交待病情后方能開始手術。選擇子宮切口時最好采用子宮體部縱切口，可根據(jù)病情需要做T形，J形或U形切口?？傊畬τ谄蕦m產(chǎn)切口選擇，宜特殊病例特殊對待。

因為子宮下段血供豐富但肌肉少，不易止血，故胎盤一旦剝離，子宮下段剝離面出血極為兇險，止血尤其重要。胎兒娩出后立即子宮肌壁注射宮縮劑增強子宮收縮，目前有人主張預防性早用欣母沛250ug，迅速徒手剝離胎盤，并配以1、按摩子宮2、熱鹽水紗布墊壓迫3、在明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，置于出血部位再加紗墊壓迫10分鐘，4、用可吸收線8字縫扎開放的血竇5、紗條填塞宮腔，6、結扎雙側髂內(nèi)血管等等。如采取上述各項措施均無效，胎盤剝離面仍然出血不止或胎盤植入面積過大，產(chǎn)婦出血過多，超過2000ml，則應果斷行子宮全切除術以挽救產(chǎn)婦生命，切不可為保留子宮、保留生育能力而猶豫不決貽誤治療時機。

2.4 預防 為了降低前置胎盤發(fā)生率，首先要實施計劃生育，推廣避孕，避免多次刮宮，多產(chǎn)，預防感染，降低剖宮產(chǎn)率；其次，孕前婦女應戒煙、戒毒，避免被動吸煙；同時加強孕期管理，強調(diào)適時、必要的產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導，做到對前置胎盤的早期診斷，正確處理。

1.曹澤毅 主編. 《中華婦產(chǎn)科學》第二版,北京:人民衛(wèi)生出版社[M]；2005，422.

2.樂杰 主編. 《婦產(chǎn)科學》七版,北京:人民衛(wèi)生出版社[M], 2008，118.

3.段濤，楊慧霞譯. 《高危妊娠》第三版；北京:人民衛(wèi)生出版社[M],2008，1126.

4.周建波.前置胎盤278例臨床分析[J].吉林醫(yī)學,2010,1 (31): 1.

5.李裕,謝平. 妊娠合并再生障礙性貧血并中央型前置胎盤1例[J].罕少疾病雜志,2004, 11(5)：50-51.

6.王曉瓊. 150例前置胎盤剖宮產(chǎn)分析[J].醫(yī)學創(chuàng)新研究，2008，8（5）：24.