小兒重癥肺炎合并急性膿胸的早期手術(shù)治療

鐘承華，陳貴儔

（陽(yáng)江市人民醫(yī)院胸外科，廣東 陽(yáng)江 529500）

膿胸是胸膜腔化膿性感染，可發(fā)生于任何年齡段，幼兒及年老體弱者較為多發(fā)。小兒重癥肺炎合并急性膿胸是急危重疾病，患兒有致殘、死亡的風(fēng)險(xiǎn)。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用以及醫(yī)療水平的提高，住院率有下降趨勢(shì)；但由于耐藥菌的不斷出現(xiàn)，在經(jīng)濟(jì)水平欠發(fā)達(dá)地區(qū)，特別是農(nóng)村，小兒患肺炎后沒(méi)有及時(shí)就醫(yī)，形成膿胸或膿氣胸多見，嚴(yán)重者可形成小兒重癥肺炎合并急性膿胸。我科2008年3月至2011年3月通過(guò)對(duì)小兒重癥肺炎合并急性膿胸患者的早期手術(shù)治療的研究，探討分析早期手術(shù)治療的安全性及臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2008年3月至2011年3月共收治14例小兒重癥肺炎合并急性膿胸患者，隨機(jī)分成兩組，手術(shù)治療組(n=6)：男性2例，女性4例，年齡1～9歲，平均(4.9±2.1)歲，左側(cè)3例，右側(cè)3例，6例均有肺實(shí)變，肺不張，其中肺膿腫1例，肺葉壞死1例。膿液細(xì)菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌4例，肺炎球菌1例，溶血鏈球菌1例；2例年齡較大患兒行胸腔鏡手術(shù)治療。6例患兒均經(jīng)家屬同意進(jìn)行早期手術(shù)治療。常規(guī)治療組：(n=8)：男性3例，女性5例，年齡9個(gè)月～11歲，平均(5.1±2.5)歲，左側(cè)3例，右側(cè)5例，均有肺實(shí)變，肺不張，其中肺膿腫2例。膿液細(xì)菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌5例，肺炎球菌1例，溶血鏈球菌1例，綠膿桿菌1例。8例患兒同期常規(guī)治療僅行胸腔閉式引流治療，見表1。

表1 兩組病例的一般情況比較（例）

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)嬰幼兒：腋溫≥38.5℃，呼吸≥70次/min，胸壁吸氣性凹陷，鼻煽，拒食；(2)年長(zhǎng)兒：腋溫≥38.5℃，呼吸≥50次/min，鼻煽，呼吸呻吟，有脫水征[1]；(3)胸廓飽滿，叩診濁音，胸片或CT提示胸腔積液，可有或無(wú)肺實(shí)變，診斷性胸腔穿刺抽到黃色混濁膿性胸液。

1.3 方法 兩組患兒入院前均曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行過(guò)治療，入院后常規(guī)給予第二代或第三代頭孢菌素治療，藥敏結(jié)果出來(lái)后根據(jù)藥敏情況調(diào)整抗生素，均給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，行胸腔穿刺，胸腔閉式引流術(shù)。手術(shù)治療組：靜脈單腔或雙腔氣管內(nèi)全麻，年長(zhǎng)兒保證單肺通氣；健側(cè)臥位；腋下第5或第6肋間切口，清除胸腔內(nèi)膿液、膿苔，剝離除胸膜上沉積的纖維素膜或胸膜纖維板。合并肺膿腫者行楔型切除術(shù)，肺葉組織壞死者行肺葉切除術(shù)。用碘伏、生理鹽水沖洗胸腔，留置胸管后關(guān)胸。胸腔鏡手術(shù)方法：于腋中線第8肋間處做1.5 cm的胸腔鏡套管切口，腋前線第4、5肋間和腋后線第6、7肋間做長(zhǎng)1.5 cm的兩個(gè)操作套管切口，置入胸腔鏡，探查胸腔內(nèi)各器官和部位，胸腔鏡下清理膿液，必要時(shí)延長(zhǎng)腋前線第4、5肋間切口進(jìn)行纖維板剝脫。合并肺葉壞死者行肺葉切除術(shù)。患兒術(shù)后均送重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療1～3 d。常規(guī)治療組：行胸腔穿刺，胸腔閉式引流術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的體溫恢復(fù)時(shí)間、胸腔閉式引流時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩兩比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)治療組均無(wú)手術(shù)死亡病例，肺膿腫行楔形切除術(shù)1例，肺葉壞死行肺葉切除術(shù)1例。胸腔閉式引流時(shí)間3～9 d，平均(5.5±1.5)d；住院時(shí)間12～18 d，平均(15.1±1.7)d；體溫恢復(fù)時(shí)間3～7 d，平均(4.6±1.2)d。1個(gè)月內(nèi)隨診胸片復(fù)查肺實(shí)變均消退。常規(guī)治療組胸腔閉式引流時(shí)間7～16 d，平均(10.2±3.1)d。住院時(shí)間17～29 d，平均(23.4±3.6)d；體溫恢復(fù)時(shí)間7～18 d，平均(10.5±3.3)d。2例形成慢性膿胸。兩組患兒胸腔閉式引流時(shí)間、住院時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療情況比較

表2 兩組治療情況比較

注：與常規(guī)治療組比較，*P＜0.05。

手術(shù)治療組常規(guī)治療組68 5.5±1.5*10.2±3.1 15.1±1.7*23.4±3.6 4.6±1.2*10.5±3.3

3 討論

根據(jù)病變的發(fā)展過(guò)程，膿胸分為滲出期或急性期、纖維膿性期或過(guò)渡期、機(jī)化期或慢性期，一般發(fā)展到慢性期才進(jìn)行外科手術(shù)治療。急性膿胸的治療原則是盡早使用抗生素控制感染；及時(shí)排盡膿液；促進(jìn)肺早期復(fù)張，消滅膿腔；主要治療方法有敏感抗生素的應(yīng)用、胸腔穿刺、胸腔閉式引流以及胸膜腔注入抗生素沖洗。

小兒急性膿胸主要繼發(fā)于肺部感染，是呼吸道感染或肺內(nèi)炎癥直接侵入所致，患兒有明顯呼吸道感染或肺炎病史?；純和∏榘l(fā)展快，病情多變，癥狀嚴(yán)重，抵抗力低下，容易出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。小兒重癥肺炎常合并急性膿胸，膿胸一旦形成，由于原發(fā)肺部感染嚴(yán)重，常合并有肺實(shí)變、肺膿腫等，限制了胸腔吸收膿液及毒素的能力，藥物治療一般難以控制，大部分患兒胸腔穿刺、胸腔閉式引流術(shù)未能達(dá)到滿意治療效果。有人主張按成人膿胸患者的方法先行胸腔穿刺，再閉式引流，最后再選擇開胸手術(shù)。王永連等[2]認(rèn)為小兒肺炎合并急性膿胸應(yīng)根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，把握恰?dāng)時(shí)間，包括手術(shù)治療。王延明等[3]認(rèn)為小兒包裹性或多房性膿胸者、膿液黏稠引流不暢者、合并有支氣管胸膜瘺者、有慢性膿胸趨勢(shì)者，容易形成黏稠膿液及膿性壞死組織，并早期形成纖維素性包膜或纖維板，應(yīng)盡早手術(shù)。有些學(xué)者認(rèn)為小兒急性膿胸一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)，行膿胸?cái)U(kuò)清引流術(shù)[4-5]。本研究顯示小兒重癥肺炎合并急性膿胸，只要患兒能夠耐受手術(shù)治療，在積極的營(yíng)養(yǎng)支持等治療下，早期進(jìn)行膿胸病灶清除手術(shù)是可行的，治療效果明顯好于常規(guī)胸腔閉式引流治療。有學(xué)者[6]認(rèn)為電視胸腔鏡手術(shù)治療急性膿胸具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)。我們認(rèn)為，對(duì)于年長(zhǎng)兒，可以在雙腔氣管內(nèi)插管，保證單肺通氣的情況下進(jìn)行胸腔鏡下的膿胸病灶清除手術(shù)，早期纖維板形成應(yīng)選擇輔助小切口胸腔鏡手術(shù)；但對(duì)于年齡較小和病程稍長(zhǎng)的患兒，我們推薦采用常規(guī)手術(shù)治療，因?yàn)樾厍荤R手術(shù)可能會(huì)帶來(lái)操作困難。小兒重癥肺炎合并急性膿胸幾乎均有肺實(shí)變情況，我們觀察認(rèn)為，只要探查到肺實(shí)變肺組織未出現(xiàn)血運(yùn)明顯變差的情況，無(wú)需進(jìn)行肺葉切除術(shù)，肺實(shí)變?cè)?個(gè)月內(nèi)大部分均能消退。合并肺膿腫時(shí)建議在保留最大肺功能的情況下進(jìn)行楔形切除術(shù)，合并肺壞死糜爛的情況下行肺葉切除術(shù)。

總之，小兒重癥肺炎合并急性膿胸，在積極的營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)前準(zhǔn)備下，早期手術(shù)治療，徹底清除胸腔內(nèi)的膿液，清除膿苔、胸膜纖維板，必要時(shí)行楔形切除術(shù)，切除壞死肺葉組織，能縮短病程，提高治愈率，是行之有效的治療方法。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(上)[J].中華兒科雜志，2007(45):83-90.

[2]王永連,王忠民,王 毅,等.小兒肺炎合并急性膿胸治療方法及時(shí)機(jī)的選擇[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2009,36(1):42-43.

[3]王延明,藏玉林,袁玉朝,等.急性膿胸早期擴(kuò)清術(shù)46例[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,1997,4(4):254.

[4]Duski JJ,Lou D,Hicks BA,et al.Management of parapnemonic collection in infants and children[J].J Pediatr Surg,2000,35(2):265.

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