路洪波

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東臨沂276400)

在口腔頜面外科牙除術(shù)中，對于松動(dòng)牙等簡單牙的拔除，術(shù)后并發(fā)癥較少，而下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)最為復(fù)雜，并發(fā)癥的發(fā)生也較多，常出現(xiàn)局部腫脹疼痛、張口受限，拔牙術(shù)后出血以及干槽癥等現(xiàn)象，給患者造成極大的痛苦，許多學(xué)者［1-2］嘗試過不同的方法預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但效果不是非?？隙ā，F(xiàn)將我科制作的復(fù)方膠原蛋白海綿制劑放置在阻生下頜第三磨牙拔除術(shù)后牙槽內(nèi)，觀察預(yù)防阻生牙拔除術(shù)后并發(fā)癥的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料:選擇門診近2年來的500例下頜阻生第三磨牙患者，年齡18～49歲，平均27歲，男性272例，女228例。

1.2 樣本:樣本納入標(biāo)準(zhǔn)，①符合拔牙適應(yīng)癥;②下頜第三磨牙阻生，萌出不全;③無拔牙禁忌癥;必須同時(shí)滿足以上三個(gè)條件。

1.3 實(shí)驗(yàn)分組設(shè)計(jì):預(yù)先設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)組250例與對照組250例，實(shí)驗(yàn)組在阻生牙拔除術(shù)后，牙槽窩內(nèi)放置復(fù)方膠原蛋白海綿。在阻生牙拔除術(shù)后，牙槽窩內(nèi)不放任何材料，做空白對照組。兩組患者阻生類型及阻生程度見表1。

表1 兩組下頜阻生第三磨牙類型及阻生程度 (例)

1.4 藥療組成:復(fù)方膠原蛋白海綿制劑由碘仿5 g，強(qiáng)的松片100 mg，研粉，與甘油混合消毒備用。將膠原蛋白海綿剪成2 cm×2 cm小塊，消毒備用。

1.5 拔牙方法和藥療放置:常規(guī)消毒鋪巾，口內(nèi)注射法行下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉，采用挺出法、劈冠法、去骨法等單獨(dú)應(yīng)用或組合應(yīng)用，術(shù)后常規(guī)清除拔牙創(chuàng)碎屑，創(chuàng)口均給予手法復(fù)位。牙齦切開者給予縫合，縮小拔牙創(chuàng)口。實(shí)驗(yàn)組取膠原蛋白海綿塊，蘸足碘仿、強(qiáng)的松、甘油混合劑后，用鑷子將其放置于拔牙創(chuàng)內(nèi)(以不超過創(chuàng)面外緣為宜)。用消毒棉卷壓迫創(chuàng)口，緊咬30 min后輕輕去除。而對照組僅常規(guī)咬棉卷壓迫創(chuàng)口。兩組常規(guī)口服阿莫西林膠囊和甲硝唑片3 d。

1.6 術(shù)后觀察:要求患者在術(shù)后第3 d復(fù)診，詢問術(shù)后出血、疼痛、腫脹、張口受限發(fā)生的情況。術(shù)后第7 d要求實(shí)驗(yàn)組、對照組的所有患者來拆除傷口縫線。并記錄局部出血、疼痛、腫脹，并觀察是否有張口受限，張口度小于2～2.5 cm為輕度張口受限，以及是否發(fā)生干槽癥等拔牙后并發(fā)癥。

1.7 干槽癥診斷標(biāo)準(zhǔn):①拔牙后2～4 d開始發(fā)生明顯自發(fā)痛，并向耳顳部或下前牙放射;②拔牙創(chuàng)中無正常血凝塊，牙槽骨壁外露;③拔牙創(chuàng)內(nèi)有或無腐敗物質(zhì)覆蓋，探痛明顯，臭味［3］。術(shù)后復(fù)診時(shí)由1名醫(yī)師進(jìn)行檢查和記錄，干槽癥由2名高年資醫(yī)師確診。

2 結(jié)果

術(shù)后第3天和第7天來復(fù)診的實(shí)驗(yàn)組238人，對照組226人，其他患者未來復(fù)診。將實(shí)驗(yàn)組和對照組拔牙后的各項(xiàng)并發(fā)癥資料采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)處理，各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯差異，實(shí)驗(yàn)組的拔牙術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對照組(見表2)。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組拔牙后并發(fā)癥的各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 (例，%)

3 討論

下頜阻生第三磨牙的拔除是牙拔除術(shù)中較為困難的手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生較多，有學(xué)者認(rèn)為［4］，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與局部炎癥和手術(shù)難易程度有著密切的關(guān)系。在本實(shí)驗(yàn)中也觀察到隨著拔牙手術(shù)難度和術(shù)中創(chuàng)傷的增大，術(shù)后并發(fā)癥越明顯。手術(shù)的創(chuàng)傷可以造成局部組織的水腫，若水腫波及到咀嚼肌時(shí)就可引起張口受限。若拔牙創(chuàng)局部有炎癥，由于手術(shù)的創(chuàng)傷可以造成炎癥的擴(kuò)散，最常見的為咬肌下間隙感染。本文采用的復(fù)方膠原蛋白海綿制劑中所含的強(qiáng)的松屬于腎上腺皮質(zhì)激素類藥物中的中效糖皮質(zhì)激素，有強(qiáng)大的抗炎消腫作用。能對抗各種原因引起的炎性水腫。在炎癥期可減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤和吞噬反應(yīng)，從而改善紅、腫、痛、熱等炎性癥狀［5］。在本組資料中術(shù)后局部腫脹、疼痛及張口受限，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對照組。

干槽癥是拔牙后的主要并發(fā)癥之一，患病率較高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，拔牙術(shù)后干槽癥的發(fā)生率為0.9% ～3.2%，而拔除下頜第三磨牙中干槽癥的發(fā)生率為10% ～30%［6］。病因和機(jī)制目前尚未完全闡明，相關(guān)的研究主要有:①感染學(xué)說;②創(chuàng)傷學(xué)說;③解剖因素學(xué)說;④纖維蛋白溶解學(xué)說。一般認(rèn)為感染和創(chuàng)傷是引起干槽癥的兩大重要因素。人體口腔內(nèi)存在大量的需氧菌和厭氧菌，厭氧菌所占比例很高，健康人由于有正常的防御機(jī)制，其口腔微生物之間保持著一種動(dòng)態(tài)的平衡，一般是不致病的，但當(dāng)口腔內(nèi)有創(chuàng)口時(shí)，如拔牙術(shù)后，尤其是手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷較大的阻生智齒拔除術(shù)后，往往會(huì)發(fā)生感染，引起干槽癥。創(chuàng)傷引起干槽癥可能的發(fā)病機(jī)制包括:①創(chuàng)傷擠壓牙槽窩骨壁，使受壓處骨內(nèi)血管血栓形成，導(dǎo)致牙槽窩內(nèi)凝血塊形成障礙;②創(chuàng)傷使骨組織易發(fā)生繼發(fā)感染;③創(chuàng)傷產(chǎn)生的組織胺影響傷口愈合;④創(chuàng)傷骨組織使活化劑釋放，導(dǎo)致凝血塊發(fā)生纖維蛋白溶解。因此在干槽癥的預(yù)防中，除了掌握拔牙適應(yīng)癥，減少拔牙創(chuàng)傷，盡可能關(guān)閉和縮小拔牙創(chuàng)，嚴(yán)格無菌操作外，有效殺滅拔牙創(chuàng)內(nèi)病原微生物和確保血凝塊的形成起重要作用［7］。

本文采用的復(fù)方膠原蛋白海綿制劑中，碘仿本身無殺菌作用，溶于組織液后釋放出游離碘離子而產(chǎn)生殺菌作用和防腐功能，同時(shí)吸收滲出物，促進(jìn)肉芽組織生長，加快組織愈合，碘仿還具有麻醉作用，從而減輕疼痛。膠原蛋白海綿與人體膠原蛋白結(jié)構(gòu)相似，能促進(jìn)組織的再生和肉芽組織的生長，且具有填充和止血功能，可用于促進(jìn)創(chuàng)面愈合、止血、手術(shù)殘腔填充等。在體內(nèi)可完全降解、吸收，已得到大量的基礎(chǔ)研究及廣泛的臨床應(yīng)用證實(shí)。創(chuàng)口內(nèi)填堵塞復(fù)方膠原蛋白海綿可與牙槽窩貼合，起到充填、隔絕又有抗菌作用。使拔牙創(chuàng)相對與口腔隔開，保護(hù)了血凝塊，阻斷了感染成分進(jìn)入創(chuàng)口引起拔牙創(chuàng)感染。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，應(yīng)用復(fù)方膠原蛋白海綿預(yù)防下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥中，實(shí)驗(yàn)組與對照組在術(shù)后出血、張口受限方面比較P＜0.05，在局部疼痛、局部腫脹及干槽癥中比較P＜0.01，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明本制劑在預(yù)防下頜阻生第三磨牙拔除后并發(fā)癥的發(fā)生中，既高效又舒適，取材方便，操作簡單，值得臨床上推廣使用。

［1］ Larsen P.The effect of a chlorhexidine rinse on the incidence of alveolar osteitis following the surgical removal of impacted mandibular third mdar［J］.J Oral Maxillofal Surg，1991，49:932.

［2］ Hooley JR，Golden DP.The effect of polyactic acid granules on the incidence of alveolar osteitis after mandibular third molar surgery:Aprospective randomized study［J］.Oral Surg Oral Med Oral pathol Oral Radiol.Endod，1995，80:279.

［3］ 邱蔚六.口腔頜面外科［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:82-84.

［4］ Alexander RE.Dental extraction wound management:Acase against medicating postextraction sockets［J］.JOral Maxillofac Surg，2000，58:538.

［5］ 顧振綸，卞春甫，張銀娣.醫(yī)學(xué)藥理學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，1996:290.

［6］ 焦惠民，董金鳳，薛榮奇.致密多晶羥基磷灰石在干槽癥預(yù)防中的應(yīng)用［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(4):364.

［7］ 向國林，朱聲榮，湯國雄，等.碘伏明膠海綿在預(yù)防下頜阻生智具拔除術(shù)后干槽癥的應(yīng)用［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(7):423.