賀永剛

（大理學院楚雄附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000）

鼻內(nèi)鏡下中下鼻道聯(lián)合開窗術(shù)治療真菌球型上頜竇炎90例

賀永剛

（大理學院楚雄附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000）

目的：探索一種微創(chuàng)、徹底治療真菌球型上頜竇炎的手術(shù)路徑。方法：對90例真菌球型上頜竇炎患者采用鼻內(nèi)鏡下中下鼻道聯(lián)合開窗術(shù)治療。結(jié)果：90例手術(shù)患者術(shù)后癥狀消失，隨訪半年至2年無復發(fā)。結(jié)論：該手術(shù)路徑對于真菌球型上頜竇炎的治療有創(chuàng)傷小、操作簡單、療效好，術(shù)后無復發(fā)的優(yōu)點。

鼻內(nèi)鏡；中下鼻道；聯(lián)合開窗；真菌球型上頜竇炎

鼻竇真菌病分為侵襲型和非侵襲型兩大類〔1〕，前者包括急性爆發(fā)型、慢性侵襲型及肉芽腫型；后者包括變應(yīng)型真菌性鼻竇炎和真菌球型鼻竇炎〔2-3〕。我科于2003年1月至2010年1月間對被診斷為真菌球型上頜竇炎90例患者采用鼻內(nèi)鏡下中下鼻道聯(lián)合開窗手術(shù)治療，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

回顧我科2003年1月至2010年1月間住院手術(shù)治療的90例真菌球型上頜竇炎患者的病歷資料，其中男性32例，女性58例；年齡20～71歲，平均年齡48歲；病程1～20年。患者主要癥狀為不同程度鼻阻、頭痛，46例有流膿血涕，伴有霉臭味；25例伴有患側(cè)牙痛。常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查及副鼻竇冠狀位CT掃描確定病變部位。90例患者中一側(cè)發(fā)病60例，38例為僅為單側(cè)上頜竇病變，22例尚伴有前中組篩竇炎或息肉；雙側(cè)發(fā)病30例，病變僅為雙側(cè)上頜竇7例，23例除雙側(cè)上頜竇病變外，還伴有前中組篩竇炎或息肉。蝶竇及后組篩竇無病變。鼻內(nèi)鏡檢查見患側(cè)鼻腔黏膜充血，中鼻道狹窄、黏膜腫脹，中鼻道或嗅裂有干酪性或膿性分泌物；50例中鼻道有“息肉”或中鼻甲息肉樣阻塞，62例患者伴有嚴重鼻中隔偏曲。副鼻竇冠狀位CT掃描患側(cè)上頜竇內(nèi)有團塊狀陰影，密度不均勻，有鈣化斑或高密度金屬影，骨質(zhì)無破壞。術(shù)前均行心肺功能、肝腎功能、血尿常規(guī)及凝血功能檢查，排外手術(shù)禁忌癥。

2 手術(shù)方法

患者取平臥位，給強化基礎(chǔ)麻醉，連接鼻內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)。手術(shù)在0°及70°鼻內(nèi)鏡下進行，伴有鼻中隔偏曲的患者同期行鼻中隔矯正，有中鼻道息肉或中鼻甲息肉樣變病例清除中鼻道息肉，鼻竇病變的處理首先是切除鉤突，若病變累及前、中組篩房者開放前中組篩房，擴大上頜竇自然口需足夠大，中鼻道開窗主要是用上頜竇反咬鉗咬除自然口前方骨質(zhì)擴大，一般約1×1 cm大小。從擴大上頜竇口大多可窺見團塊狀黑褐色物，用多角度鉗清除大部分團塊狀物，上頜竇腔底殘留物難以清除。下鼻道開窗的位置為下鼻道外側(cè)壁距下鼻甲前端約1 cm的位置，由后向前切開黏膜，上、下分離后暴露骨壁，骨壁薄者用黏膜刀切開骨質(zhì)，厚者可用骨鑿鑿開或鼻鉆磨開，骨孔大小擴大至可窺見整個上頜竇腔，尤其是前下壁，從骨孔內(nèi)徹底清除竇底的團塊狀黑褐色物。如果竇腔黏膜有息肉樣變,可用吸引切割器切除息變黏膜使竇腔黏膜光滑。檢查竇腔內(nèi)無黑褐色物團塊物及息肉后由上頜竇自然口放入一根T形硅膠管，一端封閉卡在中鼻道內(nèi)，通暢一端放入上頜竇腔，由T管內(nèi)注入生理鹽水沖洗竇腔由下鼻道開窗處流出的沖洗液清亮無黑褐色團塊物為止。留置T管以備術(shù)后竇腔沖洗及注藥。凡士林紗條鼻腔止血。取出黑褐色物常規(guī)送病檢。

3 結(jié)果

術(shù)后2 d內(nèi)取出鼻腔凡士林紗條，常規(guī)應(yīng)用抗生素3~5 d，術(shù)后3~10 d用生理鹽水+氟康唑注射液從留置T管注入沖洗上頜竇腔，1次/d。術(shù)后病理檢查結(jié)果：HE染色可見真菌團塊由真菌菌絲聚集形成?；颊咝g(shù)后癥狀全部消失，術(shù)后1月及3月行鼻內(nèi)鏡檢查見篩竇腔及上頜竇自然口光滑，黏膜上皮化，無粘連及肉芽，無分泌物。從下鼻道開窗口檢查上頜竇腔見竇腔內(nèi)無黑褐色物團塊物及息肉。隨訪半年至2年無復發(fā)。

4 討論

鼻竇真菌球病屬于非侵襲型鼻竇真菌病，既往研究表明女性發(fā)病高于男性，兒童不發(fā)病〔4〕，與本組病例相吻合。其發(fā)病機理目前還不清楚。多因機體抵抗力低下、鼻腔疾病使鼻腔、鼻竇空氣交換不良引發(fā)；也可由于環(huán)境潮濕不潔，長期服用抗生素或糖皮質(zhì)激素引發(fā)。多為單側(cè)發(fā)病，以上頜竇受累最為多見〔5〕。鼻竇CT檢查對診斷該病很重要，典型病例CT檢查可發(fā)現(xiàn)上頜竇竇腔有團塊狀陰影，密度不均勻，有鈣化斑或高密度金屬影，骨質(zhì)無破壞。因真菌球為黏膜外真菌感染，一般無骨質(zhì)破壞。通過病史、鼻腔檢查，鼻竇CT可診斷該病。但須排外其他上頜竇占位病變。

鼻竇真菌球病行抗真菌藥物治療基本無效。治療首選手術(shù)開放病竇，徹底清除真菌團塊。過去采用傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)，即Caldwell-Luc術(shù)式。目前已基本被鼻內(nèi)鏡手術(shù)所取代〔6〕，該術(shù)式通過唇齦切開入路進入上頜竇，未行上頜竇自然口開放，對上頜竇內(nèi)上角病變難以發(fā)現(xiàn)清除，因未徹底清除真菌團塊至術(shù)后短時間內(nèi)復發(fā)。上頜竇根治術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后可發(fā)生上唇腫脹、麻木，面部凹陷及術(shù)后并發(fā)囊腫可能。如今運用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，視野清楚，創(chuàng)傷小，通過中、下鼻道聯(lián)合開窗，直視下徹底清除真菌團塊。術(shù)后留置T管沖洗，可沖洗掉微小的真菌碎屑，同時注藥抗真菌治療。中、下鼻道聯(lián)合開窗有利于上頜竇腔引流及通氣，同時便于術(shù)后隨訪可通過中、下鼻道開窗口觀察上頜竇內(nèi)有無真菌團塊物復發(fā)，若有復發(fā)可行竇腔沖洗治療。

鼻內(nèi)窺鏡下中下鼻道聯(lián)合開窗手術(shù)難度不大，但術(shù)者應(yīng)具有良好的鼻內(nèi)鏡操作技術(shù)，手術(shù)關(guān)鍵在于中、下鼻道開窗。在擴大上頜竇自然口時要足夠大便于清除上頜竇內(nèi)真菌斑，可用反咬鉗咬除前方骨質(zhì)擴大，要避免損傷鼻淚管骨管，鼻淚管距上頜竇自然口約9 mm；向后擴大上頜竇自然口膜部較容易，要避免上頜竇口黏膜剝離撕脫，太靠后可能損傷蝶腭動脈致大出血；向上要避免損傷紙樣板及眶筋膜；下方為下鼻甲骨難以擴大。下鼻道開窗時可將下鼻甲向內(nèi)上方骨折移位拓寬術(shù)野，窗口大小以能窺見整個上頜竇腔為宜，主要向前下方擴大，后方擴大可能損傷鼻淚管膜部開口。通過實踐，中、下鼻道開窗還可用于原發(fā)于上頜竇良性腫瘤的治療，如上頜竇囊腫、息肉及乳頭狀瘤等。

〔1〕Hora J F,houston F S.Primary aspergillosis of the paranasal sinuses and associated areas〔J〕.Laryngoscope, 1965（75）:768.

〔2〕deshazo R D,Obrien M,Chapin K,et al.Criteria for the diagnosis of sinus mycetoma〔J〕.Allergy Clin Immunol, 1997（99）:475-485.

〔3〕Klossek J M,serrano E,peloquin L,et al.functional endoscopic sinus surgery and 109 mycetoma of paranasal sinuses〔J〕.laryngoscope,1997（107）:112-117.

〔4〕Legent F,Billet J,Beauvillain C,et al.The role of dental canal fillings in the development of Aspergillus sinusitis：A report of 85 cases〔J〕.Arch Otorhinolaryngol,1989（246）: 318-320.

〔5〕李原，楊大章，潘琳，等.免疫組織化學法在鼻竇真菌球診斷中的價值〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，2004,39（9）:546-548.

〔6〕黃選兆.Caldwell-Luc手術(shù)的現(xiàn)狀〔J〕.臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17（2）：65-67.

（責任編輯 董 杰）

Middle and Inferior Meatus Combined Fenestration Operation under Nasal Endoscopic in Treatment of

Fungal Ball Maxillary Sinusitis:A 90 Cases Report HE Yonggang
（Chuxiong Affiliated Hospital of Dali University,Chuxiong,Yunnan 675000,China）

Objective:To explore a minimally invasive and thorough surgery method of fungal maxillary sinusitis.Methods:Nighty cases of patients with fungal ball maxillary sinusitis were treated with middle and inferior meatus combined fenestration operation under nasal endoscopic.Results:All 90 operations were successful,and symptoms disappeared after the surgery.There was no recurrence in 6 months to 2 years follow up.Conclusion:The surgical path recommended here was less trauma,simple,effective,and no recurrence in treatment of fungal maxillary sinusitis.

nasal endoscopic;middle and inferior meatus;combined fenestration operation;fungal ball maxillary sinusitis

R765.4

B

1672-2345（2011）12-0073-02

2011-08-15

賀永剛，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻喉頭頸外科研究.