楊小麗

（重慶醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心 400016）

改革開(kāi)放30年,中國(guó)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)令世人矚目,然而,社會(huì)差距卻逐年增大,從世界上收入分配最平等的國(guó)家之一變成了收入分配最不平等的國(guó)家之一,成為世界上收入差距擴(kuò)大速度最快的國(guó)家[1],尤其是城鄉(xiāng)收入差距,已明顯超出了合理的范圍。醫(yī)療保障制度是國(guó)家干預(yù)收入分配、實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平和促進(jìn)共享國(guó)民財(cái)富的重要調(diào)節(jié)機(jī)制,然而,中國(guó)城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保障制度并沒(méi)能發(fā)揮其促進(jìn)社會(huì)公平的作用,在某種程度上甚至加劇了社會(huì)的不公平[2]。因此,必須從根本上改革長(zhǎng)期以來(lái)形成的重城輕鄉(xiāng)的社會(huì)制度,統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障,才能解決現(xiàn)實(shí)社會(huì)問(wèn)題和化解社會(huì)矛盾。

1 中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的發(fā)展及現(xiàn)狀

中國(guó)從20世紀(jì)50年代起走的就是城鄉(xiāng)分割的二元經(jīng)濟(jì)道路,國(guó)家對(duì)城市和鄉(xiāng)村、工業(yè)和農(nóng)業(yè)、市民和農(nóng)民實(shí)行不同的社會(huì)經(jīng)濟(jì)政策,資金和資源的配置長(zhǎng)期向城市和工業(yè)傾斜。建立在此基礎(chǔ)上的醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)城鄉(xiāng)二元分割的局面,城鎮(zhèn)居民享受著相對(duì)較為完善、水平較高的醫(yī)療保障服務(wù),而農(nóng)村廣大農(nóng)民卻無(wú)法享受與城市居民同等的待遇。尤其是經(jīng)濟(jì)體制改革以后,醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)備和優(yōu)秀人才基本集中在城市,而農(nóng)村醫(yī)療保障投入嚴(yán)重不足,農(nóng)村人均占有的衛(wèi)生資源大大低于全國(guó)平均水平,農(nóng)村很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施很差,缺少水平較高的醫(yī)務(wù)人員,農(nóng)民醫(yī)療保障水平低,城鄉(xiāng)醫(yī)療保障資源不平衡的現(xiàn)狀較為突出。

2 醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的必要性

中國(guó)的土地屬于公有制,農(nóng)村土地歸集體所有并受到國(guó)家的嚴(yán)格管理,農(nóng)民僅擁有土地的承包經(jīng)營(yíng)權(quán),農(nóng)民生病或年老時(shí)不能通過(guò)變賣土地以供所需。加之幾十年的農(nóng)業(yè)集體化制度使農(nóng)民積聚的財(cái)富很少,大多數(shù)的農(nóng)民都沒(méi)有足夠的積蓄以安度晚年和支付醫(yī)療費(fèi)用,而國(guó)家為農(nóng)民提供的社會(huì)、醫(yī)療保障又非常有限,中國(guó)農(nóng)村居民的生活保障和醫(yī)療保障主要依靠家庭。

家庭保障在中國(guó)農(nóng)村沿襲已久,這種傳統(tǒng)的保障形式,一直是解決老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)的主要途徑。但隨著農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的社會(huì)化、市場(chǎng)化,農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)、家庭關(guān)系、價(jià)值觀念等建構(gòu)家庭保障制度的基本要素發(fā)生了較大的變化,代際之間在思想上、生活方式上的差異越來(lái)越明顯,大家庭不斷地趨于解體,核心家庭逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位。核心家庭的發(fā)展使得家庭保障抵御風(fēng)險(xiǎn)的傳統(tǒng)機(jī)制大大削弱,在這種情況下,迫切需要打破城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障結(jié)構(gòu),建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度,為農(nóng)民提供“安全網(wǎng)”。

中國(guó)通過(guò)財(cái)政渠道、工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品“剪刀差”、土地征用等形式從農(nóng)民手中轉(zhuǎn)移了大量的資金,嚴(yán)重地?fù)p害了農(nóng)民的利益,違背了社會(huì)公正[3]。同時(shí)國(guó)家財(cái)政用于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)支出的比重逐年減少,使農(nóng)民無(wú)法享有與城鎮(zhèn)居民同等的醫(yī)療保障權(quán)利。目前中國(guó)城鄉(xiāng)不協(xié)調(diào)問(wèn)題突出,表現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民收入差距擴(kuò)大,其中社會(huì)經(jīng)濟(jì)政策特別是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差異是引起收入差距擴(kuò)大的主要原因之一。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)上的差異增大了整個(gè)社會(huì)的貧富差距,加劇了工農(nóng)矛盾,加深了部分農(nóng)民內(nèi)心的被剝奪感和不公平感,由此可能引發(fā)的不滿和對(duì)抗情緒,潛伏著不穩(wěn)定因素,甚至可能影響國(guó)家的長(zhǎng)治久安。

3 建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的可行性

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展,實(shí)行以工促農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)、城鄉(xiāng)互動(dòng)、協(xié)調(diào)發(fā)展,是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)律的客觀必然。西方發(fā)達(dá)國(guó)家和一些新興工業(yè)化國(guó)家醫(yī)療保障發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)表明,一國(guó)經(jīng)濟(jì)起飛的中后期往往是全面拓展醫(yī)療保障覆蓋面、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的有利時(shí)機(jī)。中國(guó)已初步具備實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的條件。

首先,發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)提出了多種城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的理論,如二元經(jīng)濟(jì)發(fā)展理論、非平衡增長(zhǎng)理論、結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換理論、人力資本理論和地理二元結(jié)構(gòu)理論等,這些理論為中國(guó)全面實(shí)行“工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市支持農(nóng)村”方針,為促進(jìn)工業(yè)和農(nóng)業(yè)、城市和農(nóng)村協(xié)調(diào)發(fā)展提供了重要的理論依據(jù)。其次,2003年黨的十六屆三中全會(huì)提出了以工促農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的新思路,為中國(guó)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的政治保證。再次,令世人矚目的經(jīng)濟(jì)快速迅猛的增長(zhǎng)為中國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障奠定了必要的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。改革開(kāi)放創(chuàng)造了中國(guó)經(jīng)濟(jì)30年持續(xù)高速增長(zhǎng)的奇跡,30年間GDP年均增長(zhǎng)9.7%[4],GDP總量已從1978年的3600多億元增長(zhǎng)到2007年的24萬(wàn)億元,人均GDP已經(jīng)進(jìn)入了中等收入國(guó)家行列。國(guó)家財(cái)政實(shí)力持續(xù)大幅度增強(qiáng),從1978年的1100多億元增長(zhǎng)到2007年的51300多億元。經(jīng)濟(jì)總量與財(cái)政收入的快速增長(zhǎng),已經(jīng)為建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系奠定了豐厚的物質(zhì)基礎(chǔ)。

4 中國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題

4.1 根據(jù)人群設(shè)計(jì)制度,缺乏總體規(guī)劃 中國(guó)醫(yī)療保障制度存在的較為嚴(yán)重的問(wèn)題是忽視整體性設(shè)計(jì)和長(zhǎng)遠(yuǎn)性規(guī)劃,而注重零碎性修補(bǔ)和應(yīng)急性安排。在全民所有制和集體所有制企業(yè)改制過(guò)程中需要把大批職工推向市場(chǎng)的時(shí)候,遂開(kāi)始著手建立城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度；當(dāng)城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面較窄而導(dǎo)致絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民被排斥在醫(yī)療衛(wèi)生保障安全網(wǎng)之外并誘發(fā)諸多群體性事件時(shí),才著手建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生保障制度之所以出現(xiàn)諸多問(wèn)題,原因就在于中國(guó)的制度設(shè)計(jì)僅僅是一種應(yīng)急性而非長(zhǎng)期性的、統(tǒng)籌兼顧式的規(guī)劃,這樣的制度難以適應(yīng)處于變革中的社會(huì)發(fā)展,必然出現(xiàn)諸多問(wèn)題和矛盾[5]。

4.2 保障待遇高低懸殊,缺乏公平機(jī)制 從20世紀(jì)50年代開(kāi)始,中國(guó)對(duì)城市和鄉(xiāng)村、工業(yè)和農(nóng)業(yè)、市民和農(nóng)民實(shí)行城鄉(xiāng)分割的二元社會(huì)經(jīng)濟(jì)政策,資金和資源的配置長(zhǎng)期向城市和工業(yè)傾斜,建立在此基礎(chǔ)上的醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)城鄉(xiāng)二元分割的局面。解放后,中國(guó)建立了以公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療為主要形式的醫(yī)療保障體系,盡管“四大”衛(wèi)生方針強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生資源向農(nóng)村傾斜,但是由于特殊的政治、經(jīng)濟(jì)背景,醫(yī)療衛(wèi)生資源實(shí)際上集中在城市,城鎮(zhèn)居民享受著相對(duì)較完善、水平較高的醫(yī)療保障服務(wù),而農(nóng)民卻無(wú)法享受與城市居民同等的待遇。改革開(kāi)放以后,為適應(yīng)經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)變,中國(guó)醫(yī)療保障制度進(jìn)行了近30年的改革探索,逐步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和正在試點(diǎn)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從制度設(shè)計(jì)的目標(biāo)人群來(lái)看,三種制度的覆蓋面已經(jīng)較為廣泛,但在廣覆蓋的制度目標(biāo)下,三種制度在統(tǒng)籌層次、經(jīng)辦服務(wù)、籌資水平、報(bào)銷比例等設(shè)計(jì)方面存在著較大的差異。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)備和優(yōu)秀人才基本也都集中在城市,而農(nóng)村衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足,農(nóng)村人均占有的衛(wèi)生資源大大低于全國(guó)平均水平,農(nóng)村很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施落后,缺少較高水平的醫(yī)務(wù)人員,城鄉(xiāng)醫(yī)療保障資源不平衡的現(xiàn)狀較為突出。

4.3 保障險(xiǎn)種政策不一,缺乏相互銜接 中國(guó)醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)多元分割運(yùn)行的體制,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之間以戶籍為依據(jù),各自封閉運(yùn)行；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以就業(yè)為標(biāo)準(zhǔn),雙軌并行；某些地區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度獨(dú)立于職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外運(yùn)行。中國(guó)的醫(yī)療保障制度被人為地分割成若干板塊,這既不利于實(shí)現(xiàn)人員的社會(huì)流動(dòng),又有悖于社會(huì)保險(xiǎn)的大數(shù)法則,不利于通過(guò)社會(huì)互濟(jì)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性,損害制度運(yùn)行的效率。

4.4 管理服務(wù)體制不順,缺乏管理效率和運(yùn)行效率 醫(yī)療保障制度運(yùn)行中職能分割的問(wèn)題十分突出[6],目前,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)管理,而新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門(mén)管理,城鄉(xiāng)醫(yī)療救助又由民政部門(mén)管理。由于醫(yī)療保險(xiǎn)具有同質(zhì)性,例如,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用征繳和支出、醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和藥店的定點(diǎn)管理辦法等基本相同。同時(shí),醫(yī)療救助作為醫(yī)療保障的重要補(bǔ)充,與這三項(xiàng)保險(xiǎn)制度有著緊密的聯(lián)系,若由不同的部門(mén)進(jìn)行管理,容易產(chǎn)生政出多門(mén)和資源浪費(fèi)。因此,應(yīng)通過(guò)“四大板塊”的功能整合,在統(tǒng)一的平臺(tái)上實(shí)施“集約化”管理,這既可以節(jié)約經(jīng)辦成本,又有利于加強(qiáng)基金的監(jiān)管和各項(xiàng)保障制度的銜接和轉(zhuǎn)換。

5 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障的底線公平

改革開(kāi)放30年來(lái),伴隨著經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展的同時(shí),社會(huì)分化加劇,各利益集團(tuán)之間的矛盾和沖突已引發(fā)了相當(dāng)規(guī)模的群體性事件,致使國(guó)民對(duì)社會(huì)公平的訴求明顯增強(qiáng),并已成為政界和學(xué)界的共識(shí)。然而,從社會(huì)發(fā)展看,不能籠統(tǒng)地講公平,絕對(duì)的公平也是從來(lái)沒(méi)有的。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院學(xué)部委員景天魁提出了“底線公平”的概念[7]。所謂“底線公平”是就政府和社會(huì)必須保障的、必須承擔(dān)的責(zé)任而言的,它是責(zé)任的“底線”,底線及以下部分是政府的責(zé)任,是剛性的、必須做到的；底線以上部分可以由市場(chǎng)進(jìn)行調(diào)節(jié),是柔性的、可以有差別的。“底線”劃分了社會(huì)成員權(quán)利的一致性和差異性,底線以下部分表現(xiàn)“權(quán)利的一致性”,底線以上部分體現(xiàn)權(quán)利的差異性?！暗拙€公平”體現(xiàn)在醫(yī)療保障方面,就是為全社會(huì)成員提供最起碼的、不可缺少的基本醫(yī)療保障,而不以戶籍為界線,基本保障層面應(yīng)當(dāng)盡可能地公平,制度統(tǒng)一,保障水平全國(guó)一致,基本保障以外的相關(guān)制度設(shè)計(jì)應(yīng)具有開(kāi)放性。

依據(jù)“底線公平”的原則和中國(guó)的基本國(guó)情,從當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療保障體制存在的突出問(wèn)題出發(fā),應(yīng)理性地、科學(xué)地確立基本醫(yī)療保障制度。首先,基本醫(yī)療保障制度應(yīng)該面向全體國(guó)民,即全體城市市民和農(nóng)村居民,且在全國(guó)范圍內(nèi)提供基本相同的保障服務(wù)水平；其次,面向全體國(guó)民的基本醫(yī)療保障應(yīng)該與國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平一致,目前只能是較低水平的保障,只能提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療,在技術(shù)路線選擇上,突出適宜技術(shù)和手段,以全面提高衛(wèi)生投入的健康績(jī)效；再次,基本醫(yī)療保障所需資金主要來(lái)自公共籌資特別是政府財(cái)政投入,即政府主導(dǎo),以確保所有人的基本健康需求都能夠得到滿足；最后,在優(yōu)先解決對(duì)所有人基本醫(yī)療保障的同時(shí),通過(guò)多種形式的商業(yè)保險(xiǎn),滿足更多人的更高要求。

“底線公平”的原則不僅適用于經(jīng)濟(jì)水平較低的發(fā)展階段,而且也適用于經(jīng)濟(jì)水平較高的階段。在經(jīng)濟(jì)水平比較低時(shí),政府要守住“底線公平”這條線,以確保每個(gè)公民都擁有基本的醫(yī)療保障,這是每個(gè)公民的基本權(quán)利；在經(jīng)濟(jì)水平提高以后,政府仍要守住“底線公平”這條線,以防止醫(yī)療保障的水平和項(xiàng)目剛性上升。

西方福利國(guó)家曾因其高水平、廣覆蓋、無(wú)差別的醫(yī)療保障制度炫耀于世。然而,由于制度的剛性,保障范圍越來(lái)越大,保障項(xiàng)目越來(lái)越多,保障水平越來(lái)越高,致使高福利逐漸超過(guò)了國(guó)家財(cái)政能夠支撐的程度,自20世紀(jì)70年代以來(lái),這些國(guó)家紛紛陷入了支付危機(jī)。盡管他們?cè)啻螌?duì)醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革,但實(shí)踐證明,任何降低保障水平和縮小保障范圍的努力都會(huì)引來(lái)國(guó)民的強(qiáng)烈不滿和社會(huì)的動(dòng)蕩不安。

中國(guó)有13億人口,醫(yī)療保障的需求很大,但人均收入水平卻相對(duì)很低,總體上的繳費(fèi)能力低而消費(fèi)需求極其龐大。2008年中國(guó)人均GDP為3000美元左右,按照有關(guān)國(guó)際組織的統(tǒng)計(jì),在2001年美國(guó)人均年衛(wèi)生支出就已達(dá)到4887美元,即使把全部財(cái)產(chǎn)都投入到衛(wèi)生領(lǐng)域,也達(dá)不到發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。因此,作為政府發(fā)揮職能的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障只能定位于成本較低、邊際效益最大的制度設(shè)計(jì)。

[1]陸冰.底線公平：社會(huì)穩(wěn)定的基本保障[J].湖北社會(huì)科學(xué),2007（5）：77-80.

[2]楊松濤.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度發(fā)展的必要性與可行思路[J].法制與社會(huì),2007（10）：674-675.

[3]楊小麗等.構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的核心議題[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38（21）：2754-2755.

[4]張卓元.把堅(jiān)持社會(huì)主義基本制度同發(fā)展市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)結(jié)合起來(lái)[N].人民日?qǐng)?bào),2008-10-06（4）.

[5]楊小麗,馮澤永,張亮.淺議醫(yī)療衛(wèi)生保障中政府的主導(dǎo)作用[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,26（12）：809-810,857.

[6]王東進(jìn).構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系的戰(zhàn)略步驟[J].中國(guó)勞動(dòng)保障,2008（8）：16-18.

[7]景天魁.“底線公平”的社會(huì)保障體系[J].中國(guó)社會(huì)保障，2008（1）：40-42.