王 林

（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院 400700）

急性膽囊炎是普外科較常見急腹癥之一,急性膽囊炎保守治療無效時,常常行急診膽囊造瘺術或急診膽囊切除術,對于高?；颊叨?無論采取何種術式都有很大風險。而超聲引導下經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺術（percutaneous cholecystostomy,PC）避免了麻醉和外科手術帶來的危險,是近年來治療不能耐受手術患者的方法之一。本院自2001年開展了針對高危急性膽囊炎患者的B超引導下PC,現(xiàn)將應用結果和體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例中男 29例（54.72%）,女 24（45.28%）例。年齡36～94歲,平均75.3歲。除1例36歲女性為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并尿毒癥外,其余病例均為60歲以上老年患者。PC指征：（1）有嚴重并發(fā)癥的高?；颊?；（2）急性膽囊炎診斷明確；（3）B超檢查證實膽囊腫大、積液。全組病例除2例為非結石性膽囊炎外,其余均為結石性膽囊炎。全組病例均有一種以上并發(fā)疾病,其中器質性心臟病合并慢性心力衰竭29例,慢性阻塞性肺疾病23例（其中慢性呼吸衰竭16例）,嚴重高血壓患者18例（高血壓分級為Ⅲ級）,糖尿病15例（餐后2h血糖大于11.1mmol/L）,慢性腎衰竭尿毒癥Ⅲ期2例,腦梗死4例,肝硬化門靜脈高壓多次出血1例。只有一種合并疾病者28例（52.83%）,兩種以上合并疾病者25例（47.17%）。全組ASA分級均為Ⅲ級以上,均為麻醉、手術高風險患者。

1.2 方法 患者取平臥或右側臥位,B超定位后,予1%利多卡因局部浸潤麻醉,選擇F8或F7導管針,在B超引導下穿刺,避開大血管進入膽囊后,拔出針芯,注射器抽吸膽汁,證實引流通暢后,再將導管向內送1～2cm,B超確認導管在膽囊內,然后固定引流管。術后每日以0.5%甲硝唑沖洗管道。術后10～14d經(jīng)引流管行膽管造影。對膽囊管通暢的患者于術后12～16d拔管,對膽囊管與膽總管不通者,則帶管等待擇期行膽囊切除術。

2 結果

隨訪6個月至3年。所有病例均穿刺置管成功。有4例在穿刺術后1～3d內脫出,其中3例系患者自行拔除,均重新置管。有1例患者置管后癥狀繼續(xù)加重而行膽囊切除術,該患者在術后第9天因肺部感染死亡。52例（98.1%）獲得了有效的引流減壓,患者在置管引流后1～3d即感癥狀明顯緩解,術后1～5d體溫及白細胞計數(shù)逐步恢復。所有病例均進行膽汁培養(yǎng),25例患者得到陽性結果,主要感染細菌是大腸埃希菌,經(jīng)建議40例于術后2周至3個月?lián)衿谛心懩仪谐g。7例患者拔管后不同意行擇期膽囊切除術,6例患者在隨訪期因其他疾病死亡。所有病例拔管前經(jīng)造影證實膽囊管通暢方予拔管,如膽囊管完全閉鎖則帶管直到膽囊切除術時。最長帶管時間為8個月,平均住院時間為21d（6～65d）。

3 討論

高危急性膽囊炎患者,如行急診膽囊切除術,手術病死率和并發(fā)癥均較高,即使行開腹膽囊造瘺術,病死率也達到6%～20%[1]。主要的危險來自對全身麻醉的高風險和術后嚴重并發(fā)癥。需要尋找一種低風險的治療方法使急性膽囊炎得到迅速緩解,平穩(wěn)度過急性期,以便為以后擇期治療提供機會。1980年PC首先在臨床應用[2],成為保守治療失敗后處理高齡、高危急性膽囊炎患者的一種有效手段[3]。

本組病例均為ASA分級Ⅲ級以上高?；颊?ASA分級是衡量患者耐受麻醉、手術的重要指標。ASA分級Ⅲ級以上具有較高的麻醉、手術風險,即便擇期手術也有2%以上的病死率[4]。本研究將PC作為不能耐受急診膽囊切除手術患者的首選治療手段。這種治療雖然是一種權宜的治療措施,但可以為高?；颊郀幦〉綄氋F的治療時間,為進一步治療提供可能。

PC實施只需在局部麻醉下B超引導進行,作為一個低風險的操作可以作為處理急性膽囊炎合并高危因素患者的治療方法,只需很短的學習曲線[5]。PC同樣也是一個低并發(fā)癥的操作,田伏洲等[6]報道置管的并發(fā)癥主要有膽汁漏、出血、引流管脫落、引流不暢等。在本組病例中有4例引流管脫落,其中3例系患者自行拔除,無其他相關并發(fā)癥發(fā)生。

急性期后處理方式一直處于爭議中。PC不是急性膽囊炎的根治性辦法,標準的治療方法仍然是膽囊切除術。處理方法包括擇期膽囊切除；經(jīng)內窺鏡膽囊碎石術只取出結石保留膽囊[7]；或者采用化學性切除的方法等[8]。本研究病例只要條件允許均行擇期膽囊切除術。

對高危急性膽囊炎患者而言,PC不但可以避免急診膽囊切除或膽囊造瘺術所帶來的巨大風險,而且可以迅速緩解癥狀、控制感染,是一項安全、有效、簡便的治療方法。作為一個低風險的操作對急性膽囊炎合并高危因素患者是一種有效治療方法。

[1]Welschbillig-Meunier K,Pessaux P,Lebigot J,et al.Percutaneous cholecystostomy for high-risk patients with acute cholecystitis[J].Surg Endosc,2005,19（9）：1256-1259.

[2]Majeski J.Laparoscopic cholecystectomy in geriatric patients[J].Am J Surg,2004,187（4）：747-750.

[3]Radder RW.Ultrasonically guided percutaneous catheter drainage for gallbladder empyema[J].Diagn Imaging，1980,49（3）：330-333.

[4]Teoh WM,Cade RJ,Banting SW,et al.Percutaneous cholecystostomy in the management of acute cholecystitis[J]. ANZ J Surg,2005,75（6）：396-398.

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[6]田伏洲,石力,蔡忠紅,等.PTGD在高齡高危急性膽囊炎中的應用[J].中國實用外科雜志,2003,6（23）：333-334.

[7]Spira RM,Nissan A,Zamir O,et al.Percutaneous transhepatic cholecystostomy and delay laparoscopic cholecystectomy in critically ill patients with acute calculus cholecystitis[J].Am J Surg,2002,183（4）：62-66.

[8]Xu Z,Wang L,Zhang N,et al.Chemical ablation of the gallbladder：clinical application and long-term observations [J].Surg Endosc,2005,19（5）：693-696.