魏 麗,吳欣娟,張 進

(石家莊市第二醫(yī)院,河北石家莊 050051)

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道(食管、胃、十二指腸）疾病引起的出血，消化道大出血是指在6-8h內(nèi)出血量超過1000-1500ml，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象，是肝硬化食道、胃底靜脈曲張患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。這類患者的病情來勢兇猛，短期內(nèi)可危及生命。臨床多采用快速輸血、補液、應(yīng)用止血藥和升壓藥物等一系列措施控制出血，當(dāng)治療無效危及患者生命的情況下，如能及時有效地給予三腔二囊管壓迫止血，可大大提高搶救的成功率。2008年10月，我科成功搶救了1例急性上消化道大出血患者，體會如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男性，28歲，2008年10月7日上午8:30主因嘔血2h，量約200ml，收住我科?；颊呱裰厩宄癫?，面色蒼白，血壓95/60mmHg，立即給予消炎、抑酸、補液、輸血止血等對癥治療。10月7日21:50患者突然嘔鮮血500ml，便鮮血300ml，立即給予三腔二囊管壓迫止血。

1.2 方法 插管前，先仔細(xì)檢查三腔管確無漏氣，抽盡管內(nèi)氣體，涂液體石蠟后經(jīng)鼻腔插管至咽喉部位時囑患者作吞咽動作，進管長度為發(fā)際正中至劍突處或鼻尖至耳唇+鼻尖至劍突距離。下管途中患者再次嘔鮮血800ml，將管嘔出，立即將三腔二囊管胃氣囊、食道氣囊順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)，以助三腔管進入。先向胃氣囊注氣(約100-200ml），后將開口處管端反折用止血鉗夾住，緩慢向外牽引三腔管，感覺有阻力時，接著向食管囊注氣100ml后，用止血鉗夾住管端，三腔管的外端結(jié)一繃帶，墜以500g重的輸液瓶，用牽引架固定。胃管內(nèi)注入8mg%正腎冰鹽水和凝血酶2000單位，Q8h交替一次，注藥前先用生理鹽水抽凈胃液。

1.3 結(jié)果 三腔管放置3d后，抽出氣囊內(nèi)的氣體，再觀察12-48h確定已止血后拔管。拔管后經(jīng)相關(guān)護理及對癥治療7d，患者痊愈出院。

2 護理

2.1 心理護理 上消化道大出血來勢兇猛，危及生命，患者和家屬極為緊張，心理無法接受，焦慮、恐懼極為明顯。此時應(yīng)及時清除血跡，穩(wěn)定患者及家屬情緒，使患者能安靜休息，有利于止血，并耐心講解三腔管高效、快捷的止血優(yōu)點及帶管期間可能出現(xiàn)的不適及治療效果，增強患者信心。

2.2 飲食護理 出血期間給予禁食，出血停止后改為半流食，漸改為軟食。給予易消化、富有營養(yǎng)的食物，開始少量多餐，不食生拌菜、粗纖維多的蔬菜，刺激性食物和飲料(濃湯汁、肉湯、濃茶、咖啡）、硬食等，穩(wěn)定后改為正常飲食。

2.3 嚴(yán)密觀察生命體征、神志及出血情況 (1）每15-30min測生命體征1次，并注意觀察皮膚、指甲、肢端色澤、溫度的變化，如出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、面色蒼白、出冷汗、皮膚濕冷等，提示血容量不足，應(yīng)及時報告醫(yī)生。(2)觀察嘔血及大便的量、顏色、次數(shù)及性狀等，準(zhǔn)確記錄24h出入量。(3)囑患者側(cè)臥位，以防嘔血引起窒息，保持呼吸道通暢。(4)導(dǎo)尿:由于大量補液及臥位不習(xí)慣而導(dǎo)致大量尿潴留，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并導(dǎo)出尿液，以減輕患者不必要的痛苦。(5)灌腸:大量積血會使大量的氨進入血液，從而引進肝昏迷，及時灌腸是十分重要的護理措施。

2.4 三腔管的護理 (1)放置三腔管24h后應(yīng)放出氣囊內(nèi)的氣體數(shù)分鐘后再次注氣、加壓，以免壓迫食管、胃底粘膜過久而致缺血性壞死。(2)定時測壓檢查氣囊內(nèi)壓力，及時補充氣體或減少氣體，以免壓力不足達不到止血目的或壓力過高而壓迫組織引起壞死。(3)防止三腔管脫落和氣囊破損，發(fā)現(xiàn)破損立即將氣囊內(nèi)氣體抽盡拔出三腔管以防三腔管上提氣囊壓迫氣管發(fā)生呼吸困難。(4)插管側(cè)鼻腔用液體石蠟滴入，3次/d。且不要輕易移動三腔管，保護鼻腔粘膜免受刺激和壓傷粘膜。(5）口唇經(jīng)常涂擦潤滑劑，防止干裂繼發(fā)感染。(6）三腔管放置48-72h(或止血24h后），可抽出氣囊內(nèi)的氣體，再觀察12-48h可拔管;拔管前先口服液體石蠟20-30ml，一定要先抽盡食管囊氣體，然后再抽盡胃囊氣體;拔管時動作緩慢輕巧，三腔管壓迫期限一般為72h，若出血不止可適當(dāng)延長。

2.5 其它護理 保持全身皮膚清潔，勤換內(nèi)衣;每2-4h翻身一次，按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡發(fā)生;做好患者口腔護理，3次/d用生理鹽水清潔口腔。

2.6 出院指導(dǎo) 幫助患者掌握上消化道出血的病因、誘因，預(yù)防、防治知識，以減少自發(fā)出血的危險。不要濫用處方以外的藥物，注意合理飲食，戒酒戒煙，注意調(diào)整生活節(jié)奏，勿過度勞累，保持樂觀情緒，避免長期精神緊張。同時教給患者及家屬早期識別出血征象及應(yīng)急措施，如出現(xiàn)嘔血、黑便時應(yīng)立即臥床休息，保持安靜，減少活動，頭偏向一側(cè)，以免誤吸，及時就診。

3 體會

對于肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂大出血患者，在抑酸、止血、補液、輸血效果無效的情況下，配合三腔管的使用效果較好，它簡便、快捷，止血效果好，可及時搶救患者生命。尤其對于大血管的破裂，在出血量大于補液量的情況下，更充分體現(xiàn)了三腔管的作用。通過對此例上消化道大出血的護理，我們體會到做好飲食護理、心理護理、嚴(yán)密觀察病情變化及對三腔管正確使用，做好患者及家屬的健康宣教是護理患者成功的關(guān)鍵。