龔海蓉

(福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院，福建福州 350101)

慢性阻塞性肺疾病(COPD）是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，屬中醫(yī)學中的咳、喘、哮、肺脹等疾病的范疇。研究表明[1]，我國COPD患者生活質(zhì)量多數(shù)處于中等及以下水平，隨著COPD嚴重程度的增加，肺功能持續(xù)惡化，呼吸困難和活動能力受限逐漸增加，勞動力逐漸喪失，甚至生活不能自理，給個人、家庭、社會帶來極大的負擔。美國胸科學會(ATS）及歐洲呼吸病學會(ERS）在2004年共同制定的診斷治療新指南指出，COPD的藥物治療并不能改變肺功能長期下降的趨勢，使用藥物是作為控制癥狀的措施[2-4]，且長期用藥所引發(fā)的藥物副作用對機體的損傷和經(jīng)濟負擔，也使得患者的治療依從性下降。為此，WHO和各國的COPD防治指南均已將呼吸康復列為穩(wěn)定期COPD非藥物治療中的主要推薦療法?，F(xiàn)將近年來中西醫(yī)有關(guān)呼吸康復的主要內(nèi)容和護理現(xiàn)狀綜述如下。

1 運動康復療法

運動耐力和活動能力下降是COPD的特征性表現(xiàn)。運動使COPD患者的運動耐力和活動能力保持在相對較高的水平上，并維持較長的時間，且運動耐力的提高所起的作用大于其它任何一項呼吸康復治療措施的作用。運動療法包括呼吸肌鍛煉、上肢和下肢鍛煉、全身運動等內(nèi)容[5]。Riera等[6]對20例COPD患者呼吸肌訓練負荷和不接受呼吸肌負荷訓練對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，定量的呼吸肌訓練有助于改善COPD患者呼吸困難癥狀，提高行走能力和改善健康相關(guān)生活質(zhì)量。徐哲明等[7]結(jié)合縮唇-腹式呼吸和有效咳嗽排痰指導對COPD穩(wěn)定期患者進行了一年的呼吸肌功能鍛煉，比較堅持呼吸肌功能鍛煉患者鍛煉前后，其每年急性發(fā)作次數(shù)、FEV1、血氣分析及6min步行距離，發(fā)現(xiàn)均明顯改善。表明呼吸肌功能鍛煉能增強患者體質(zhì)，改善患者缺氧狀況，從而使患者的心肺功能得到明顯改善，進一步改善全身各組織器官的血液循環(huán)。衛(wèi)淑靜等[8]對59例老年COPD患者進行了有效咳嗽訓練、呼吸功能鍛煉、上肢肌力訓練的護理干預，訓練6個月后患者主觀指標咳嗽、咯痰、氣短癥狀均較前減輕，感冒次數(shù)減少，生活能力及活動耐力有所改善，6min步行距離增加，但FEV1(%)及FEV1/FVC (%)干預前后差異無顯著性。上肢的力量和耐力運動鍛煉近年來也逐漸受到重視，有助于增強輔助呼吸肌的力量和耐力，提高患者日常生活活動能力和自我管理能力。上肢鍛煉的方法有上肢功率計法、舉重物、扔球等。耐力訓練的形式有步行、慢跑、蹬車、爬樓梯、游泳等[9]。Maestu等[10]對48名COPD患者進行踏車測力計運動訓練的隨機對照試驗，結(jié)果顯示，6周后實驗組患者肺活量、最大吸氣壓和最大呼氣壓(MIP and MEP）、兩種恒定負荷(CWR)運動試驗(低強度和高強度)測試結(jié)果較對照組得到顯著改善。因此，運動訓練有助于改善COPD患者的呼吸狀態(tài)和動態(tài)充氣過度情況，可減輕呼吸困難癥狀和提高患者的活動耐受力。另外，即使是進行最低程度的運動康復，對不同程度COPD患者均有益處，經(jīng)康復后,其運動能力改善、呼吸困難減輕。輕、中度COPD患者的癥狀能從短期和長期的康復運動中得到改善,而重度患者的癥狀可以從長達6個月以上的康復運動中得到改善[11]。亦有學者研究，借助器械如肺功能鍛煉器、健康搖擺機進行被動搖擺運動，通過定量的方法，患者能清楚地看到自身呼吸功能指標的改善,并為患者提供了不斷超越的新目標，起到了反饋的作用，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者以最佳的狀態(tài)接受并堅持呼吸鍛煉[12-13]。但購買儀器不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔，且操作復雜，很多老年患者不易掌握。

2 營養(yǎng)干預及心理支持

營養(yǎng)不良是COPD患者的常見并發(fā)癥之一，是COPD預后不良的獨立危險因素。據(jù)報道，COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為25%-65%[14]。對于中度至重度COPD患者，體重減輕的程度與患者病死率有關(guān)，因此，營養(yǎng)不良是影響患者健康狀況、疾病預后的決定因素之一[15]。楊濤等[16]研究表明，只有當COPD患者營養(yǎng)不良得到改善后，提高了呼吸肌的質(zhì)量，克服了呼吸肌的疲勞和萎縮，降低了呼吸道阻力，才能提高呼吸肌強度和耐力，改善呼吸功能，這與文獻報道的營養(yǎng)狀況得到改善的 COPD患者，其肺功能指標也有了顯著性提高相一致。 因此，恰當?shù)臓I養(yǎng)支持治療能顯著改善患者的營養(yǎng)指標，提高運動耐量及呼吸肌張力，從而有效提高患者的抗病能力，改善生活質(zhì)量[17]。

COPD病程遷延，臨床癥狀逐重，導致患者生活質(zhì)量下降，體力和社會活動受限，醫(yī)療費用等造成患者長期精神損害和沉重的心理負擔，易產(chǎn)生失眠、抑郁、焦慮、記憶力和注意力減退等。這些心理反應(yīng)障礙可使機體處于緊張狀態(tài)，免疫力受到削弱，易患感冒，從而使病情加重、反復和遷延，嚴重影響了COPD患者的生活質(zhì)量[18]。蔡闖等[19]研究表明，焦慮抑郁障礙導致COPD患者治療依從性下降，加重呼吸困難的主觀感覺，增加COPD急性加重的次數(shù)，增加患者的急診就醫(yī)、住院次數(shù)，導致患者生活質(zhì)量下降，影響預后。因此，COPD患者合并焦慮抑郁障礙的臨床意義日益受到關(guān)注。郭紅霞等[20]通過實踐表明，心理輔助治療COPD患者可提高患者信心，調(diào)動患者積極性和正面情緒，明顯緩解焦慮情緒，使患者正確認識自身的疾病，正確接受治療,減少支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素用量，此藥物的減少又可減輕患者焦慮、抑郁障礙，使治療處于良性循環(huán)，從而進一步提高患者6分鐘步行距離和耐受力，改善生活質(zhì)量。

3 中醫(yī)康復療法

中醫(yī)學認為，COPD乃本虛標實之證，應(yīng)以本虛標實立論，扶正固本與祛邪兼顧。急則治其標，緩則治其本，COPD穩(wěn)定期外邪暫未入侵，虛、痰、瘀三者相合為患仍存，正氣虛損、痰瘀互阻、本虛標實為其主要病機特點[21]。尋其病機，辨證施治，調(diào)養(yǎng)體質(zhì)，是COPD穩(wěn)定期中醫(yī)康復治療的基本方法。

3.1 中醫(yī)呼吸操 陳錦秀等[22]將揉和了縮唇呼吸腹式呼吸和肢體運動的“六字訣”呼吸法應(yīng)用于COPD穩(wěn)定期患者，肺康復患者FEV1、FEV1(%)及 FEV1/FVC(%)較訓練前均得到了提高，有效緩解了呼吸困難癥狀?！傲衷E”呼吸法通過不同的發(fā)音在人體腹腔內(nèi)產(chǎn)生不同的內(nèi)壓，循經(jīng)導引，引導人體氣血沿著各臟腑對應(yīng)的經(jīng)絡(luò)運行，調(diào)節(jié)全身各臟腑功能，從而達到改善人體肺臟功能的目的。王慧玲等[23]對現(xiàn)行的縮唇呼吸、腹式呼吸進行了改良，吸取了傳統(tǒng)中醫(yī)瑜伽呼吸操的精華，自創(chuàng)了一套呼吸肌鍛煉方法，并與常規(guī)呼吸操進行了隨機對照研究，結(jié)果顯示，呼吸訓練后，改良組的肺功能及SaO2顯著優(yōu)于常規(guī)組。改良呼吸肌鍛煉方法調(diào)動全身多肢體參與幫助呼吸肌完成呼吸動作,提高呼吸肌收縮功能,同時興奮全身神經(jīng)系統(tǒng),促進血液循環(huán),提高機體抵抗力。

3.2 針灸及穴位敷貼 萬文蓉[24]對COPD穩(wěn)定期患者取主穴定喘，膻中、風池、風府、風門、大椎、支溝進行針刺并加灸，諸穴配合，共奏溫陽，以祛寒、化痰、散瘀之功，療效較佳。何迎春等[25]采用針刺背俞穴(肺俞、足三里、腎俞、關(guān)元俞、命門俞、百勞、膻中等）配合拔罐療法，結(jié)果能夠改善COPD患者臨床癥狀，減少復發(fā)機會。楊平[26]通過針刺法(主穴:足三里、三陰交、關(guān)元、定喘穴）配合肺康復治療COPD穩(wěn)定期患者，結(jié)果顯示可以提高肺功能、活動耐力，明顯改善患者的生活質(zhì)量。鄭菲等[27]采用“冬病夏治消喘膏”(由炒白芥子、蓽茇、遼細辛、麻黃、石菖蒲等藥物組成)貼敷,穴位選取兩側(cè)肺俞、心俞、膈俞6個穴位,于三伏期間每10天1次,共3次，起到溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、祛濕散寒、止咳平喘的功效。緩解了COPD患者的臨床癥狀,提高生活質(zhì)量。鄭彩霞[28]以白芥子、甘遂、細辛、葶藶子、延胡索、洋金花、冰片等，貼在雙側(cè)定喘、肺俞、脾俞，每年三伏天治療COPD穩(wěn)定期患者，每伏各治療1次，3次為1個療程，一般觀察3個療程，療程結(jié)束患者癥狀改善明顯。

3.3 其它療法 陳欽等[29]用推拿治療緩解期的慢性阻塞性肺疾病，改善了肺功能、減輕呼吸困難，增強運動耐力。徐金柱等[30]用中藥(自擬補肺消喘方)足薰洗治療肺氣虧虛型COPD穩(wěn)定患者，通過對照研究表明，可以有效改善肺氣虧虛型COPD穩(wěn)定期患者的肺功能,減少COPD急性發(fā)作,減少住院天數(shù)和住院費用。中醫(yī)所特有的太極拳、內(nèi)養(yǎng)功、氣功等也是有效而易于接受的鍛煉方式，對COPD患者運動耐力的提高、生命質(zhì)量的改善均有重要的作用[9]。由此可見，傳統(tǒng)的中醫(yī)康復手段在患者生活質(zhì)量的提高和保持上有獨特的優(yōu)勢。經(jīng)濟、簡單、有效，不受運動訓練的體能要求高或器械等因素的限制，易于被患者接受和在家庭、社區(qū)推廣。

4 小結(jié)

縱觀國內(nèi)外COPD呼吸康復護理文獻，呼吸康復護理能延緩肺功能的損害，緩解呼吸困難，提高患者活動能力，改善生活質(zhì)量。其中運動療法是最為重要的手段之一[9]，但存在需要專業(yè)人員現(xiàn)場指導，患者的體能要求高，呼吸訓練過程中容易出現(xiàn)呼吸困難癥狀，患者經(jīng)濟負擔重等不足之處，使得患者難以長期堅持[31]。COPD中醫(yī)療法作為我國的傳統(tǒng)瑰寶，具有療效好、副作用小、效果緩和而持久等優(yōu)點[32]，在COPD穩(wěn)定期的治療和康復方面有一定的優(yōu)勢，具有廣闊的應(yīng)用前景。但目前依然存在一些問題:如缺乏規(guī)范化的治療和評價原則，難以總結(jié)和推廣應(yīng)用;臨床研究取樣較小等。因此，進一步探討中醫(yī)療法在COPD穩(wěn)定期患者中的應(yīng)用，指導患者長期堅持以社區(qū)或家庭為基礎(chǔ)的自我康復，是呼吸康復護理發(fā)展的方向，有待于護理人員深入研究。

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