馬 亮，許永濤 魯厚庚，王志貴

（長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院骨科，湖北荊州434020）

脊柱結(jié)核是常見的骨結(jié)核，目前發(fā)病率居高不下。胸腰椎結(jié)核由于椎體的破壞，椎旁膿腫而常導(dǎo)致脊髓或馬尾神經(jīng)受壓和嚴(yán)重的后凸畸形。對于胸腰椎結(jié)核的手術(shù)治療，目前國內(nèi)外專家公認(rèn)的脊柱結(jié)核外科治療理想效果應(yīng)達(dá)到病灶清除徹底、有效減壓和維持脊柱穩(wěn)定性3項(xiàng)要求[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為一期前路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)及前后路聯(lián)合手術(shù)。但前路手術(shù)及前后路聯(lián)合手術(shù)需時(shí)長、創(chuàng)傷大，若病灶累及胸膜或腹膜甚至可導(dǎo)致結(jié)核感染的擴(kuò)散。近年來許多學(xué)者積極探索后路病灶清除治療胸腰椎結(jié)核，我科自2005年1月至2010年6月，對19例胸腰椎結(jié)核患者行一期后路病灶清除植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

本組患者19例，其中男10例，女9例。年齡27～66歲，平均45．2歲。臨床表現(xiàn)為腰背部持續(xù)疼痛，伴納差、乏力和低熱盜汗。胸椎受累11人，腰椎受累8人。單一椎體病變8人，兩個(gè)相鄰椎體病變11人。病人中有粟粒性肺結(jié)核病史的6例，慢阻肺病史的1例。平均隨訪期限是20．15月(8～55月）。所有患者均有神經(jīng)壓迫癥狀，F(xiàn)ranke1分級：A級5例，B級8例，C級6例。實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)前血沉（ESR）39～110mm／h，平均56．9mm／h。所有患者術(shù)前均行X線、CT或MRI檢查，提示有椎旁膿腫或椎管內(nèi)膿腫形成，有不同程度的后凸畸形。術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)為干酪樣壞死。

1．2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前除血尿常規(guī)、肝腎功能、輸血全套、凝血功能、心電圖、胸片等常規(guī)輔檢外均行血沉、X線、CT或MRI，分析病變范圍、膿腫大小、結(jié)核活動(dòng)程度。所有患者術(shù)前均常規(guī)予以異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素四聯(lián)抗結(jié)核2周，并糾正低蛋白血癥及貧血，在一般情況較好，血沉降至正?；蛎黠@下降時(shí)進(jìn)行手術(shù)。如患者神經(jīng)壓迫癥狀進(jìn)行性加重或考慮患者膿腫即將破潰，則積極行病灶清除減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。

1．3 手術(shù)方法

所有的病人在俯臥位全麻下進(jìn)行手術(shù)，均采用后正中手術(shù)入路。胸椎術(shù)前背部打入定位針標(biāo)記，腰椎則術(shù)中定位。常規(guī)碘伏消毒鋪單，以病椎為中心取后正中切口，逐層切開皮膚、皮下、腰背筋膜，沿棘突兩側(cè)剝離骶棘肌至暴露病椎及上下健椎之椎板、兩側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突。依據(jù)病變范圍分別于上、下健椎各打入4～8枚椎弓根釘，將連接棒彎成生理弧度，安裝連接棒，用撐開器撐開，糾正后凸畸形并盡量恢復(fù)病椎高度。病變在胸椎時(shí)，于病變嚴(yán)重側(cè)，剝離部分椎旁肌顯露肋橫關(guān)節(jié)及部分肋骨。切除部分近端肋骨，注意勿損傷胸膜，若胸膜有損傷，行修補(bǔ)，視情況必要時(shí)放置胸腔閉式引流管。徹底清除病灶內(nèi)膿腫、死骨、病變椎間盤組織。病變在腰椎時(shí)于病椎一側(cè)咬除半椎板(或全椎板）、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及病椎側(cè)椎弓根，解剖出上下神經(jīng)根。注意保護(hù)硬膜和神經(jīng)根，用髓核鉗及小刮匙交替使用，刮除病灶。徹底清除病灶后，病灶區(qū)自體髂骨植骨，并放置鏈霉素100mg，關(guān)閉切口，切口常規(guī)放置負(fù)壓引流管一根。

1．4 術(shù)后處理

所有的病人繼續(xù)嚴(yán)格抗結(jié)核治療。術(shù)后48h拔除切口引流管，使用抗生素5～7d。臥床休息2周后佩戴支具下床活動(dòng)或繼續(xù)臥床休息，根據(jù)植骨及病灶愈合情況和患者自身情況決定是否下地活動(dòng)和活動(dòng)量大小。術(shù)后3周每周復(fù)查血沉，3周后每月復(fù)查1次血沉及肝腎功能，術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查X線片1次。

1．5 結(jié)果

術(shù)后所有患者切口均一期愈合，無創(chuàng)口感染和竇道形成，術(shù)后l～2周胸背部疼痛基本緩解，術(shù)后6～8周血沉基本正常。19例患者中，F(xiàn)ranke1分級分別提升為：A級2例，B級4例，C級4例，D級9例。通過復(fù)查X線片：術(shù)前Cobb’s角19～55°，平均35．6°，1年后隨訪平均13．1°。內(nèi)固定未出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂、脫出等并發(fā)癥。3例患者術(shù)中胸膜破裂行修補(bǔ)，1例出現(xiàn)少量氣胸，予對癥處理后癥狀緩解。

2 討 論

脊柱結(jié)核治療的基本原則是個(gè)體化綜合治療，包括休息、制動(dòng)、加強(qiáng)營養(yǎng)、抗結(jié)核藥物、手術(shù)治療等。手術(shù)的目的是在全身化療的基礎(chǔ)上，清除病灶，使結(jié)核活動(dòng)靜止，縮短病程；解除脊髓及神經(jīng)壓迫，矯正畸形，重建脊柱的穩(wěn)定，從而達(dá)到結(jié)核的最終治愈。目前認(rèn)為脊柱結(jié)核的絕對手術(shù)指征是：①脊髓受壓伴神經(jīng)功能障礙。應(yīng)在積極抗結(jié)核藥物治療的前提下，早期手術(shù)減壓，以挽救脊髓功能，而進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙需急診手術(shù)。②脊柱的穩(wěn)定性破壞、椎間不穩(wěn)。應(yīng)在積極抗結(jié)核藥物治療的前提下，徹底清除結(jié)核病灶，行椎間植骨融合內(nèi)固定，以重建節(jié)段生物力學(xué)穩(wěn)定性。③脊柱明顯或進(jìn)行性后凸畸形(＞30°）。應(yīng)在積極抗結(jié)核藥物治療的前提下，前路椎間撐開植骨或后路矯形，以恢復(fù)脊柱矢狀面平衡，防止遲發(fā)型截癱。而根性神經(jīng)癥狀、膿腫、死骨、竇道則是脊柱結(jié)核的相對手術(shù)指征[2]。

目前胸腰椎結(jié)核的手術(shù)方式可分為：①經(jīng)前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)。②經(jīng)后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)。③前后路聯(lián)合手術(shù)。傳統(tǒng)的前路手術(shù)是治療胸腰椎結(jié)核的有效方式，可徹底地進(jìn)行病灶清除、椎管減壓。但前路手術(shù)需較大范圍暴露，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生胸、腹部并發(fā)癥，并且容易在手術(shù)區(qū)造成病變播散。而且前路手術(shù)對后凸畸形往往難以完全矯正，于是就有對合并有較嚴(yán)重的后凸畸形的患者行前后路聯(lián)合手術(shù)[3-4]，經(jīng)后路椎弓根螺釘固定，糾正后凸畸形，前路行病灶清除。前后路聯(lián)合手術(shù)可以有效的清除病灶并行可靠的固定并糾正后凸畸形。但前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長，由于脊柱結(jié)核患者往往一般情況較差，難以耐受長時(shí)間手術(shù)，手術(shù)往往需分2次進(jìn)行。

隨著經(jīng)椎弓根脊椎切除技術(shù)的發(fā)展[5]，許多學(xué)者對脊柱結(jié)核也采用這一術(shù)式，取得較好效果。采用一期后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，取一個(gè)切口，能夠一次完成病灶清除、椎體間植骨融合內(nèi)固定、重建脊柱穩(wěn)定性，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。內(nèi)固定器置于病灶外，可避免感染。經(jīng)椎弓根三柱內(nèi)固定，能夠有效的恢復(fù)胸腰椎的正常生理曲度和椎間隙高度，糾正后凸畸形。在行全椎板切除減壓的同時(shí)可進(jìn)行前方減壓，從而能有效的緩解脊髓和馬尾神經(jīng)的壓迫。而且對于腰骶段脊柱，后路手術(shù)更有其優(yōu)越性[6]。但后路手術(shù)也有其不足：顯露較局限，視野較小，不能在直視下清除病灶，不易將病灶徹底清除干凈。但由于結(jié)核與腫瘤不一樣，由于病變節(jié)段和范圍的關(guān)系，有時(shí)難以做到徹底的病灶清除，但通過后期規(guī)律的抗結(jié)核治療仍能治愈，而有些做了徹底病灶清除的患者，術(shù)后抗結(jié)核治療不嚴(yán)格而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本組病例術(shù)后均繼續(xù)行嚴(yán)格的抗結(jié)核治療，均達(dá)到了徹底治愈。

由于脊柱結(jié)核侵犯椎體的前中柱，而且常侵犯多個(gè)椎體，常導(dǎo)致嚴(yán)重的椎體失穩(wěn)和后凸畸形，因此通過病椎上下椎體短節(jié)段固定不能完全恢復(fù)脊柱的機(jī)械力學(xué)性質(zhì)。而且術(shù)后固定節(jié)段載荷90%由內(nèi)固定器械承擔(dān)，易發(fā)生疲勞性斷裂和松動(dòng)。進(jìn)行多節(jié)段固定以后，載荷則分散到多枚椎弓根螺釘上，即單個(gè)組件承受的載荷減少[7]。本組對后凸畸形較重和病灶范圍較大的均采用多節(jié)段固定，取得了良好效果。術(shù)前Cobb’s角19～55°，平均35．2°，1年后隨訪平均13．1°。內(nèi)固定未出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂、脫出等并發(fā)癥。

總之，后路手術(shù)可一次有效的完成病灶清除、椎體間植骨融合內(nèi)固定并重建脊柱穩(wěn)定性，有效的恢復(fù)胸腰椎的正常生理曲度和椎間隙高度，糾正后凸畸形。在行全椎板切除減壓的同時(shí)可進(jìn)行前方減壓，從而能有效的緩解脊髓和馬尾神經(jīng)的壓迫。但不可否認(rèn)前路及前后路手術(shù)的重要性[8]，在病變主要在前方，較大的椎旁膿腫，背部皮膚有破損等情況下就需選擇前路手術(shù)。而且任何術(shù)式的 “徹底清除病灶”都是相對的，決不可忽視術(shù)后的抗結(jié)核治療。

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