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(武漢大學(xué)人民醫(yī)院 放射科，湖北 武漢 430060)

非癡呆型血管性認(rèn)知障礙(VCIND)指各種腦血管病變引起的早期或輕度認(rèn)知障礙,病情隱匿，認(rèn)知缺損程度尚未達(dá)到癡呆診斷要求。患者存在記憶力、注意力執(zhí)行功能及視空間能力等多個(gè)認(rèn)知域的損害[1]。研究如何早期診斷、早期治療，可在很大程度上預(yù)防其進(jìn)一步發(fā)展。

1 非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙的流行病學(xué)研究

VCIND是血管性癡呆(VD)發(fā)生前的一個(gè)可干預(yù)階段,目前尚無統(tǒng)一的國(guó)際普遍接受的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，2年內(nèi)有40%進(jìn)展為癡呆。研究顯示VCIND發(fā)生率為9.6%,其癡呆轉(zhuǎn)化率為認(rèn)知功能正常人群的3倍。Rockwood等[3]發(fā)現(xiàn)相對(duì)于其他類型來說,VCIND在認(rèn)知功能、日常生活能力、精神行為等方面繼續(xù)加重的比例都較少。

2 中醫(yī)征候及其治療

2.1 中醫(yī)征候 中醫(yī)證型客觀化研究可幫助準(zhǔn)確把握VCIND證候，認(rèn)識(shí)病變本質(zhì)。有學(xué)者認(rèn)為，VCIND初期以肝氣郁結(jié)、痰濁上蒙、瘀血內(nèi)阻為主，可兼氣血不足；進(jìn)展期隨病情漸進(jìn)加重，以心脾兩虛，心腎不交，腎精虧虛為主，可兼痰瘀濁毒，待病情發(fā)展到VD，患者臨床表現(xiàn)更明顯:善忘失算、神情呆滯、懶動(dòng)少言、腰膝酸軟、肢體笨拙、反應(yīng)遲鈍等。VCIND病因病理：1)病位在腦，其本在腎；2)多臟腑功能失調(diào)，氣血失和是發(fā)病的重要原因；3)痰瘀內(nèi)生，痹阻腦竅，毒損腦絡(luò)，臟腑失調(diào)，為疾病發(fā)生發(fā)展的共性機(jī)制。

2.2 中醫(yī)治療 1)辨證論治;2)專法專方；3)針刺治療。中藥治療VCIND具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。

目前VCIND尚無首選治療藥物，加強(qiáng)中藥研發(fā)，將有利于改善患者預(yù)后。

3 磁共振成像技術(shù)的應(yīng)用

MRI有很好的組織對(duì)比率和空間分辨率。可提供組織特點(diǎn)、水彌散、灌注等大量信息，能檢測(cè)出腦部病變特征的組織特異性改變。

磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)技術(shù)是在活體上利用水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的特性進(jìn)行水分子擴(kuò)散測(cè)量和成像。生成表觀彌散系數(shù)(ADC)圖和指數(shù)表觀彌散系數(shù)(eADC)圖?；野踪|(zhì)ADC值明顯低于腦脊液，而eADC值明顯高于腦脊液[4]，提示ADC與eADC聯(lián)合有助于灰白質(zhì)病變的研究和發(fā)現(xiàn)。DWI曾廣泛應(yīng)用于臨床研究[5]，提供微觀、功能及代謝方面的信息，并能進(jìn)行量化分析，彌補(bǔ)了常規(guī)MRI的不足。磁轉(zhuǎn)換率(MTR)和DWI可評(píng)價(jià)血管性癡呆中的白質(zhì)高信號(hào)，提高對(duì)白質(zhì)病變的識(shí)別能力。

磁共振彌散張量成像(DTI)在三維方向上觀察纖維束走形，定量計(jì)算纖維束的密度、數(shù)量及平均長(zhǎng)度。形態(tài)學(xué)測(cè)量方法(VBM)能定量檢測(cè)腦組織結(jié)構(gòu)成分的密度，區(qū)分不同群體腦局部信息的差異。常用指標(biāo)為平均擴(kuò)散率(MD)與分?jǐn)?shù)各向異性(FA)。MD值升高及FA值降低提示白質(zhì)完整性受到破壞。DTI直方圖分析可全面評(píng)價(jià)腦組織的擴(kuò)散異常。Viana-Baptista等[6]發(fā)現(xiàn)白質(zhì)缺血的嚴(yán)重程度與臨床認(rèn)知功能損害有關(guān)，額葉表現(xiàn)正常的腦白質(zhì)缺血性損傷可有執(zhí)行功能受損。提示額葉白質(zhì)缺血性改變與VCIND相關(guān)。

MR灌注成像包括動(dòng)脈自旋標(biāo)記法(ASL)與動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)灌注加權(quán)成像(DSC-PWI)。ASL技術(shù)有連續(xù)動(dòng)脈自旋標(biāo)記(CASL)及脈沖式動(dòng)脈自旋標(biāo)記(PASL)。偽連續(xù)式(pCASL)介于上述兩種之間。ASL能分析血流灌注情況，較好反映腦組織血流灌注變化，顯示異常灌注區(qū)的部位和范圍[7]。Qiu等[8]發(fā)現(xiàn)，同一成像層面，距標(biāo)記層面的距離不同，動(dòng)脈通過時(shí)間各異，使量化腦血流量變得復(fù)雜。腦部PWI常用參數(shù)：腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)和平均通過時(shí)間(MTT)。在缺血性腦血管病中，CBV可無變化、升高或下降。MTT對(duì)腦缺血性病變很敏感，血管阻塞缺血?jiǎng)tMTT較血管開放的健側(cè)延長(zhǎng)。

fMRI結(jié)合功能、影像和解剖因素，能在活體人腦定位各功能區(qū)。血氧合水平依賴功能磁共振成像(BOLD-fMRl)是目前最常用的功能磁共振成像技術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)缺血灶采用灌注法所測(cè)殘余灌注量與BOLD-fMRI確定的組織代謝能力相吻合。[9]

MRS(MRS)利用核磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移作用，進(jìn)行系列特定原子核及化合物定量分析。1H-MRS所測(cè)常見腦代謝產(chǎn)物:N-乙酰門冬氨酸氨酸(NAA)、膽堿(Cho)、肌酸(Cr)、脂質(zhì)(Lip)、乳酸(Lac)、肌醇(mI)。簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查是目前最常用的認(rèn)知功能篩查工具。而Matarin等[10]發(fā)現(xiàn)術(shù)后6月患者的簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查評(píng)分尚無明顯改善，額葉NAA/Cr值較術(shù)前已有顯著升高?？梢奙RS分析比神經(jīng)心理檢測(cè)能更早地觀察到癡呆治療效果。Wright等[11]發(fā)現(xiàn)，白質(zhì)疏松總體積超過整個(gè)顱腦體積的0.75%時(shí)，認(rèn)知的靈活性和感覺運(yùn)動(dòng)能力將明顯受損，而亞臨床的腦梗死影響認(rèn)知與病灶部位相關(guān)?？梢姴煌再|(zhì)、部位的病損對(duì)認(rèn)知功能影響程度不同，則運(yùn)用MRS時(shí)所選的感興趣區(qū)有所不同。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)海馬特別是扣帶回后部在癡呆發(fā)生發(fā)展中最早出現(xiàn)生化改變，為監(jiān)測(cè)癡呆的進(jìn)展和人群篩查提供了依據(jù)[12]。

由于MRS檢測(cè)的可重復(fù)性好，測(cè)量結(jié)果可靠，且NAA作為反映神經(jīng)元功能活性及完整性的生化指標(biāo)，其含量增減可反映治療后神經(jīng)功能的恢復(fù)程度，故NAA檢測(cè)很可能會(huì)有助于藥物療效的監(jiān)測(cè)。但這取決于藥物的作用機(jī)制，即藥物僅僅是通過延緩神經(jīng)元功能退變或死亡的作用，還是通過提高血液中NAA含量的作用來保持腦內(nèi)NAA的水平，若為前者則可通過MRS對(duì)NAA的檢測(cè)來監(jiān)控藥物的療效。

4 結(jié)語

VCIND具可逆性但尚無有效療法,中醫(yī)辨證施治、“治未病”，針對(duì)其證候特點(diǎn)早期進(jìn)行干預(yù)，對(duì)防治VCIND有重要的臨床意義。磁共振功能強(qiáng)大，有助于疾病診斷及療效檢測(cè)。BOLD-fMRI可對(duì)激活區(qū)皮質(zhì)進(jìn)行定位，但無法顯示神經(jīng)元之間潛在的纖維連接；DTI能精確顯示腦白質(zhì)神經(jīng)纖維束的微觀結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)白質(zhì)纖維的數(shù)量及功能改變。故fMRI與DTI可聯(lián)用。BOLD間接檢測(cè)，而ASL利用動(dòng)脈和小血管直接檢測(cè),避免了產(chǎn)生于引流靜脈的偽影。MRS通過對(duì)老年人最易出現(xiàn)萎縮和生化物質(zhì)含量改變的區(qū)域進(jìn)行檢測(cè),可作為VCIND診斷及療效評(píng)價(jià)的良好工具。

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