半腱肌解剖重建治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷

張 鵬，黃貴喜

2007年2月～2010年6月，作者對37例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者采用半腱肌肌腱解剖重建術(shù)，收到良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組37例，男性23例，女性14例;年齡23～68歲，平均43歲。左側(cè)副韌帶損傷20例，右側(cè)17例。致傷因素:運動中受傷8例，道路交通傷29例。損傷部位:股骨內(nèi)髁起點撕脫11例，中部斷裂19例，脛骨止點撕脫7例。新鮮損傷27例，陳舊損傷10例。合并損傷:前十字韌帶損傷12例(其中完全斷裂4例)，半月板損傷2例，所有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷均為Ⅲ度損傷，受傷至手術(shù)時間3天～1年。

2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。患肢驅(qū)血后上止血帶先行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)病變，有半月板損傷的依據(jù)不同損傷程度給予半月板切除或修復(fù)，盡可能保留半月板;有前交叉韌帶損傷的行關(guān)節(jié)鏡下人工韌帶重建。切取半腱肌解剖重建膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶:屈膝90°以股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)為起點做膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)直切口，遠(yuǎn)側(cè)走行到脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1．5cm、下1cm，探查內(nèi)側(cè)副韌帶，對內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂處行水平褥式重疊縫合。找到半腱肌在鵝足的附著處后保留其止點，自鵝足向近端用取腱器切取半腱肌至腱肌結(jié)合部，所取半腱肌游離端用2-0可吸收肌腱編織線鎖邊縫合，將半腱肌腱條自深筋膜、縫匠肌深層引至股骨內(nèi)上髁附近，在內(nèi)側(cè)副韌帶起點近端中心部位預(yù)置一根鋼針行等長實驗［1］，若有張力增加可向遠(yuǎn)端及后方重新調(diào)整鋼針的位置至該相對滑動長度≤2mm，此時鋼針的位置即為等長點。旋轉(zhuǎn)中立位屈膝10°確定半腱肌內(nèi)側(cè)副韌帶重建段長度，近端重疊編織縫合約2．3cm，自等長點用導(dǎo)針向股骨外髁鉆孔，并選用與半腱肌重疊部直徑相符的鉆頭順導(dǎo)針在股骨內(nèi)上髁等長點處鉆一深約2．5cm股骨隧道，用可吸收線將半腱肌重疊部拉入股骨隧道，屈膝10°旋轉(zhuǎn)中立位拉緊并用可吸收界面釘固定，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層重建完成。自前向后鉆開口于脛骨內(nèi)髁后角相當(dāng)于半膜肌脛骨止點的隧道，直徑與半腱肌游離端直徑相符，將半腱肌游離端經(jīng)深筋膜下拉到脛骨內(nèi)髁后角隧道開口處，并經(jīng)隧道自后向前拉出，在旋轉(zhuǎn)中立位屈膝60°將其拉緊并用可吸收界面釘固定于脛骨前側(cè)，內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體后斜韌帶部分重建完成。再次行膝關(guān)節(jié)伸直和屈膝30°位外翻應(yīng)力實驗，結(jié)果滿意后沖洗傷口置引流管，逐層縫合加壓包扎。內(nèi)側(cè)副韌帶重建手術(shù)平均80分鐘。

3 術(shù)后處理 術(shù)后鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄆ鞴潭?周。前2周扶拐行膝關(guān)節(jié)0°～90°部分負(fù)重屈伸鍛煉，2周后可在鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄆ鞅Ｗo下行膝關(guān)節(jié)負(fù)重自由屈伸鍛煉，6周后去除鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄆ骰謴?fù)輕工作，半年后可參與體育運動。

4 結(jié)果 全部病例均獲隨訪，隨訪時間12～28個月，平均18個月。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，隨訪期內(nèi)無感染、韌帶再次斷裂發(fā)生。采用Lysholm評分法［2］評估患者手術(shù)前后的功能，術(shù)前平均42．19分，術(shù)后平均95．30分;本組手術(shù)后優(yōu)28例，良5例，可3例;優(yōu)良率91．89%。

討 論

本文介紹了一種新的治療內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的手術(shù)方法，該方法同時解剖重建內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶，恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體的力學(xué)特性，保證了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)，重建的膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角韌帶結(jié)構(gòu)強度大，能滿足正常應(yīng)力需要。手術(shù)采用了骨隧道技術(shù)，腱骨愈合后機械強度更大，固定更牢固，能滿足早期功能鍛煉的需要。對于陳舊性內(nèi)側(cè)副韌帶損傷可分別于鵝足、股骨內(nèi)上髁，脛骨后內(nèi)角處分別作2cm局部切口，將半腱肌自深筋膜下穿過分別固定于股骨內(nèi)髁等長點和脛骨后骨隧道開口處，術(shù)中不必探查和修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。

利用自體半腱肌重建內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)中的內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶，可以達(dá)到對內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的解剖重建，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，取得滿意的手術(shù)效果。

［1］董洪光，梁貴誠，趙金偉．半腱肌肌腱等長重建膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角韌帶［J］．山東醫(yī)藥，2006，46(12):77．

［2］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉．骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:168－169．