辛衛(wèi)朝 張亞芬

隨著近年來我國毒品吸食者數(shù)量的增加，吸毒患者的手術(shù)麻醉數(shù)量有增加趨勢。其中阿片類物質(zhì)海洛因是最常見和主要的濫用藥物，海洛因毒性是嗎啡的10倍，其依賴性和耐受性均極高。長期吸食海洛因可對人體心理、生理造成極大損害，對心肝腎等重要臟器功能均有明顯損害，并在心理和行為上發(fā)生扭曲，嚴重地危害人類的身心健康。吸毒者的麻醉與普通病例的麻醉有較大不同，有一定的特殊性。我們回顧分析了2003年2月～2005年8月實施的吸毒者連續(xù)硬膜外麻醉處理26例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共26例，男17例，女9例，年齡21～39歲,體質(zhì)量42～61kg,平均(48±5.6)kg。所有病例均證實為海洛因成癮者：術(shù)前承認吸毒者5例，術(shù)中、術(shù)后證實21例。吸毒史2～15a，平均(5±4.8)a。手術(shù)種類為胃腸道異物取出術(shù)15例、骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)4例、脾切除術(shù)2例、闌尾切除術(shù)5例。

1.2 麻醉方法

本組病例均術(shù)前0.5h肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1g。硬膜外阻滯T8-9～L3-4間穿刺置管，局麻藥為2%利多卡因3～5ml，0.5%布比卡因5ml+5ml，以后每間隔1h,硬膜外推注0.5%布比卡因7～8ml。

21例術(shù)前隱瞞吸毒病史者，其中16例患者麻醉后靜脈輔用杜非合劑，哌替啶50～100mg，非那根25～50mg。術(shù)中出現(xiàn)戒斷癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀者，靜注咪達唑侖3～5mg，癥狀無明顯改善者再靜注氯胺酮30～50mg。

1.3 診斷標準

根據(jù)以下3條，診斷鴉片類物質(zhì)戒斷癥狀(opiodwithdwawal):①長時間，大劑量使用鴉片類物質(zhì)；②停藥或減量時，出現(xiàn)以下癥狀中至少4種：流淚、流涕、瞳孔擴大、體毛豎立、出汗、腹瀉、血壓輕度上升、心搏加快、哈欠、發(fā)熱、失眠;③以上癥狀不是由于別的軀體疾病或精神疾病引起[1]。

出現(xiàn)以下表現(xiàn)者視為哌替啶引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀：譫妄、躁狂、瞳孔散大、抽搐等[2]。

2 結(jié)果

本組病人26例，硬膜外麻醉效果均良好。術(shù)中索要哌替啶者9例，其中出現(xiàn)戒斷癥狀者4例，9例患者均靜注咪達唑侖3～5mg，癥狀無改善，再靜注氯胺酮30～50mg，均安靜入睡。

輔用哌替啶后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀者5例，靜注咪達唑侖3～5mg后，癥狀減輕不影響手術(shù)進行者1例，癥狀無明顯改善者4例，靜注氯胺酮30～50mg后均安靜入睡。

3 討論

阿片(opioid)包括天然的鴉片如嗎啡，半合成的如海洛因和全合成的如可待因、羥嗎啡、丁丙諾啡、美沙酮、二氫埃托啡、杜冷丁、芬太尼等。海洛因是阿片類中最常見和主要濫用藥物[3]。人腦內(nèi)存在的阿片受體屬于G蛋白偶聯(lián)受體[4]，生理情況下，在G蛋白介導下，通過復雜的神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，長期應用阿片類藥物可引起整個內(nèi)源性阿片系統(tǒng)功能紊亂[5]，從中樞到外周各系統(tǒng)的正常運行秩序完全紊亂，引起各種癥狀及并發(fā)癥。

長期吸食海洛因可對人體心理、生理造成極大損害，心肝腎等重要臟器功能均可有明顯損害，并在心理和行為上發(fā)生扭曲。吸毒者及其家屬多隱瞞或否認吸毒史，給術(shù)中麻醉管理帶來困難。此類病人部分會出現(xiàn)戒斷癥狀，如不了解吸毒史，則難以判斷，有吸毒嫌疑者術(shù)前應詳細詢問。對于吸毒者，各種麻醉方法均適用，部位麻醉時，麻醉效果應確切，應選用恰當?shù)逆?zhèn)靜劑或基礎(chǔ)麻醉，使之安然入睡。

吸毒者應用大劑量哌替啶可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，可能是由于其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積所致[2]。哌替啶的興奮作用(作用于б受體)不產(chǎn)生耐受性。因懼怕手術(shù)疼痛，吸毒者術(shù)前多偷偷吸食較大量的海洛因，術(shù)中應用哌替啶更易出現(xiàn)興奮癥狀。本組病例中5例術(shù)中出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀者，均隱瞞吸毒史，經(jīng)追問病史，均在術(shù)前吸食海洛因。

鴉片類物質(zhì)的藥理作用中，作用于μ受體的呼吸抑制、欣快感等及作用于μ1受體、κ受體的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用極易產(chǎn)生耐受性[1]。鴉片類物質(zhì)具有交叉耐受性和交叉依賴性。故臨床劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥對于吸毒者達不到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的目的。

故此，在有吸毒史的患者麻醉中，應避免使用哌替啶等阿片類藥物。戒毒后的患者更不應該使用，以免引起復吸。

吸毒者大都聯(lián)用安定、頭痛粉、咖啡因、三唑侖等藥物，且用量極大，對此類藥物多有較高耐性，臨床劑量的安定類藥物對吸毒者達不到鎮(zhèn)靜、安眠的目的，應避免單獨使用。

吸毒患者對氯胺酮有較好的依從性，氯胺酮是N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受體的非特異性拮抗劑，也可以與阿片受體、膽堿受體、單胺受體等結(jié)合，共同產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用來減少阿片類藥物的術(shù)中用量[6]，是治療阿片類藥物的戒斷癥狀的首選藥物[7]，對應用大劑量哌替啶后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，也有良好療效。

4 結(jié)論

吸毒者硬膜外麻醉時，應用哌替啶易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，此類病人不宜輔用哌替啶；臨床劑量的安定類藥物對吸毒者達不到鎮(zhèn)靜、安眠的目的，不宜單獨使用；術(shù)中出現(xiàn)戒斷癥狀和哌替啶引起的中樞興奮癥狀可首選小劑量氯胺酮聯(lián)合咪達唑侖治療。

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