閆振濤

腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）始于1983年[1]，是目前治療急、慢性闌尾炎的有效方法。由于損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后腹部基本不留瘢痕而廣受患者喜愛(ài)。但傳統(tǒng)的腹腔鏡闌尾切除手術(shù)一直采用金屬鈦夾結(jié)扎闌尾動(dòng)脈及根部，但對(duì)于炎癥較重，根部較為粗大者采用鈦夾處理較為棘手，且存在夾閉不牢靠的可能。為此，自2008年8月～2009年12月，我們?cè)谶M(jìn)行LA手術(shù)時(shí)采用普通絲線代替金屬鈦夾結(jié)扎闌尾動(dòng)脈及闌尾根部共105例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組105例，男64例，女41例，年齡最小者7歲，最大者67歲，平均年齡42歲。急性單純性闌尾炎26例，急性化膿性闌尾炎47例，急性壞疽穿孔性闌尾炎13例，慢性闌尾炎19例，闌尾周圍膿腫1例。其中病史在72h以內(nèi)者78例，病史超過(guò)7天者2例，手術(shù)時(shí)間20～180min，平均34.5min。

1.2 手術(shù)方法 本組病人全部采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉?；颊呷∑脚P位，取臍孔上緣1cm的弧形切口。穿刺建立氣腹后，經(jīng)臍孔10mm Trocar置入腹腔鏡作為觀察孔。腹正中臍下4cm處刺孔置入10mm Trocar作為主操作孔，右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5mm Trocar作為輔操作孔。此時(shí)調(diào)整體位至頭低足高20°，左側(cè)斜臥位30°，使腸管和大網(wǎng)膜離開(kāi)右下腹部，充分顯露回盲部。術(shù)者和助手站于患者左側(cè)。首先行全腹探查，從操作孔置入無(wú)損傷抓鉗和彎鉗，沿升結(jié)腸的結(jié)腸帶向下至回盲部找到闌尾，用抓鉗抓起闌尾向上牽引，在闌尾系膜根部用彎鉗鈍性分開(kāi)后，穿過(guò)4號(hào)絲線，腹腔內(nèi)打結(jié)結(jié)扎闌尾系膜。解剖游離闌尾根部后，用彎鉗輕壓闌尾根部，依次用7號(hào)及4號(hào)絲線繞過(guò)闌尾根部雙重結(jié)扎闌尾。據(jù)線結(jié)0.3～0.5cm處用剪刀剪斷闌尾，殘端Ⅲ型安爾碘消毒后單極電凝電灼，殘端不做包埋。如闌尾根部壞疽穿孔，在切除闌尾后用4號(hào)絲線或3-0薇喬線“8”字縫合，并用大網(wǎng)膜包埋。對(duì)于系膜肥厚無(wú)法一次結(jié)扎者，可采用分次、分段逐步結(jié)扎系膜。若闌尾較小，可直接從下腹正中套管取出；若闌尾較大，無(wú)法從套管取出，可采取先剪去闌尾系膜或裝袋將闌尾取出。隨后用生理鹽水及0.2%甲硝唑沖洗腹腔，根據(jù)具體情況決定是否放置引流，術(shù)畢。

2 結(jié)果

本組105例患者均在腹腔鏡下采用三孔法順利完成手術(shù)。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，8例放置腹腔引流管，2～4天拔管。術(shù)后10～20小時(shí)開(kāi)始下床活動(dòng)，術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)流食。住院時(shí)間3～8天，平均4天。術(shù)后無(wú)出血、闌尾殘端瘺、腹腔膿腫、刺孔感染等手術(shù)并發(fā)癥。隨訪4～64W，無(wú)一例出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻、切口疝等并發(fā)癥。

3 討論

于腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)（OA）相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為急、慢性闌尾炎的常規(guī)治療方法，但LA一般需要使用鈦夾處理闌尾動(dòng)脈及闌尾根部。鈦夾長(zhǎng)期留在體內(nèi)對(duì)機(jī)體的影響一直是人們關(guān)心的問(wèn)題，且鈦夾留置體內(nèi)引起相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道近年來(lái)逐漸增多[2]。另外，存留在體內(nèi)的鈦夾對(duì)以后行CT、MRI等檢查的準(zhǔn)確率會(huì)造成干擾[3]。因此，有人使用可吸收生物夾或Hem-o-lok處理闌尾動(dòng)脈及根部，但由于其價(jià)格昂貴，且對(duì)于根部腫脹明顯者難以一次夾閉，有割斷系膜及闌尾的可能，同時(shí)，對(duì)于闌尾根部壞疽穿孔者無(wú)能為力。雖有人報(bào)道用內(nèi)凝法及超聲刀處理闌尾動(dòng)脈[4]，但由于都存在熱傳導(dǎo)，易損傷回盲部腸管，且對(duì)于闌尾無(wú)能為力。因此我們?cè)谛蠰A時(shí)，采用普通絲線代替?zhèn)鹘y(tǒng)鈦夾結(jié)扎闌尾動(dòng)脈及根部，其優(yōu)點(diǎn)為：①普通絲線與人體組織相容性好，取材方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。②避免了鈦夾在體內(nèi)對(duì)機(jī)體的不利影響以及避免了雙極電凝處理闌尾動(dòng)脈時(shí)對(duì)腸管損傷的可能。③絲線結(jié)扎，不受系膜肥厚及闌尾腫脹肥厚的影響，均可結(jié)扎，而且不易離斷組織，安全性好。④經(jīng)濟(jì)性，是其最大的優(yōu)點(diǎn)。⑤闌尾根部水腫或闌尾系膜較肥厚時(shí)，無(wú)論用鈦夾、可吸收生物夾或雙極電凝均具有局限性，鈦夾不易夾住闌尾根部，鈦夾脫落可導(dǎo)致腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，而普通絲線結(jié)扎或縫扎安全可靠。⑥如闌尾壞疽穿孔，需行包埋時(shí)，用普通絲線操作安全可靠，而鈦夾則較困難。我們認(rèn)為，該技術(shù)最大的不足是對(duì)術(shù)者的技術(shù)條件要求較高，需術(shù)者具備熟練的腹腔鏡下操作技術(shù)，如腹腔鏡下縫合、打結(jié)等。

對(duì)于闌尾水腫明顯，直徑較大，或闌尾系膜肥厚時(shí)，我們?cè)诜蛛x、結(jié)扎、切斷闌尾系膜時(shí)，應(yīng)盡量靠近闌尾管腔，既可減少組織分離的難度及結(jié)扎系膜次數(shù)，又可在闌尾切除后標(biāo)本易于取出。我們認(rèn)為，對(duì)于病史超過(guò)3天者，由于闌尾周圍炎癥腫脹、粘連，因此在術(shù)中應(yīng)力求鈍性分離，慎用電刀或剪刀，防止損傷腸管。一般病史超過(guò)5天者，慎用LA。我們?cè)趯?duì)一例病史超過(guò)7天的患者手術(shù)時(shí)，由于周圍廣泛致密粘連，分離時(shí)十分困難，采用逆順結(jié)合、鈍銳結(jié)合的分離方法，最終完成了手術(shù)，其中結(jié)扎8次，縫合4次，歷時(shí)3小時(shí)。

為避免闌尾取出時(shí)污染腹壁刺孔，直徑小于8mm的闌尾，鉗抓闌尾尖端，經(jīng)10mm Trocar直接取出闌尾；如闌尾水腫明顯，直徑大于8mm，將闌尾裝入標(biāo)本袋中，標(biāo)本袋隨Trocar一起提到切口處，用彎鉗抓住闌尾尖端，均勻用力慢慢提拉闌尾，多可將闌尾完整提出。由于取出闌尾時(shí)，易導(dǎo)致刺孔感染，而臍旁刺孔位置較深，易隱藏污垢，消毒不易徹底，故選擇從下腹正中刺孔取出。取出標(biāo)本后用鹽水及0.2%甲硝唑紗布反復(fù)擦洗刺孔，防止刺孔感染。

總之，普通絲線結(jié)扎處理闌尾動(dòng)脈及闌尾根部是可行的，但由于此項(xiàng)技術(shù)要求操作者具有熟練的腹腔鏡下操作技術(shù)，盲目進(jìn)行該類操作勢(shì)必產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。腹腔鏡在進(jìn)行闌尾切除的同時(shí)，可對(duì)腹腔進(jìn)行全面的探查，提高診斷準(zhǔn)確率，降低漏診率。

[1]SEMMK.Eadoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15:59.

[2]劉龍飛,何葵,劉吉佳.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后三鈦夾膽總管內(nèi)游走一例[J].中華肝膽外科雜志,2005,11(1):30.

[3]李和坤,鐘復(fù)光,楊蘇錦,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾可吸收夾留置體內(nèi)影響的比較[J].中華普通外科雜志,2000,15(9):545-546.

[4]萬(wàn)德炎,何永越,施志國(guó),等.無(wú)鈦夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2007,5(7):42-43.